Det råder en oreda i Säbo (Särskilda boendeformer), en oklarhet om vad begreppet egentligen står för. Detta är långt mer än ett akademiskt problem. Begreppsförvirringen försvårar kommunjämförelser och tillsynsmyndigheternas arbete, samt leder till en sämre rättssäkerhet, menar Lennarth Johansson vid Socialstyrelsens äldreenhet.

Ädelreformen ålade kommunerna en lagstadgad skyldighet att inrätta ”särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor i behov av stöd”. Begreppet särskilda boendeformer beskrevs i lagkommentarerna som en samlingsbenämning, omfattande alla typer av äldreboenden som till exempel servicehus, ålderdomshem, gruppboende och sjukhem. Den stora nyheten var att sjukhemmen skulle betraktas som en boendeform och inte som en vårdinrättning.

I och med Ädelreformen (se faktaruta ») samlades det inte in någon särskiljande statistik på nationell nivå över verksamhet och de människor som bor i särskilt boende i Sverige. Informationsbristen rör en gigantisk verksamhet; år 2000 kostade det särskilda boendet uppskattningsvis 40 miljarder kronor att driva, vilket utgjorde ca två tredjedelar av kostnaderna för den kommunala vården och omsorgen om de äldre.

Brist på samförstånd

Oredan i Säbo syftar på den brist på enhetlig terminologi och därpå följande begreppsförvirring som gör det omöjligt att på ett konstruktivt sätt diskutera innehåll och kvalitet i verksamheten. Grundläggande för all mänsklig kommunikation är att det finns ett samförstånd vad olika språkliga uttryck och begrepp står för eller hur de skall uppfattas. En enhetlig terminologi är särskilt viktig i en offentlig, lagstyrd verksamhet, sett ur ett rättsäkerhetsperspektiv.

Begreppsförvirringen har förstärkt en grundläggande konflikt beträffande särskilt boende som handlar om hur olika lagar kan tillämpas på verksamheten. Problemet uppmärksammades av riksdagens revisorer som 1993 granskade det särskilda boendet.

  Man tittade bland annat på hur olika lagar kom i konflikt beroende på om man betraktade äldreboendet som en vårdinrättning eller ett privat, eget boende. I rapporten (1993/94:3) framhölls att: ”...revisorerna vill understryka vikten av att enhetliga och klart definierade begrepp genomgående används i en fortlöpande uppföljning av såväl den kvantitativa som den kvalitativa utvecklingen av äldrebostäder”.

I en genomgång av lagstiftningen och andra bestämmelser som rör det särskilda boendet (1996), problematiserade Kommunförbundet i en rad exempel hur ”Byggnaderna och verksamheten (...) omfattas av skilda lagstiftnings- och myndighetsområden. Samordning och helhetssyn saknas i regelsystemet”.

Begrepp analyserades

I uppdraget för den så kallade ”BOA-utredningen” (SOU 1999:33, Bo tryggt – Betala rätt) ingick att ”analysera boendebegreppets innebörd i olika författningar och vilka konsekvenser olika benämningar och klassificeringar kan få”. I utredningens slutbetänkande (som domineras av förslag om ett nytt taxesystem och reglerat avgiftsuttag) stannade man vid att föreslå att samlingsbenämningen ”särskilda boendeformer”, skulle i 20§ SoL ersättas med ”äldreboende”.

Kontentan var dock att nuvarande ordning inte skapade ”lagkrockar”, utan snarare att de problem som fanns berodde på svårigheter att anpassa sig till den snabba förändringen av innehållet i det särskilda boendet.

Flera oönskade följder

Vilka konsekvenser får då begreppsförvirringen? I ett nationellt perspektiv innebär det att staten har uppenbara svårigheter att följa upp den nationella politiken på området. Socialtjänststatistiken ger heller ingen egentlig hjälp, när det gäller att följa utvecklingen.

Som riksdagens revisorer påpekade finns risker att olika lagar står i konflikt med varandra. Detta kan tyckas vara ett ”akademiskt” problem, men frågan är om det även kan få mer dramatiska och tragiska följder.

  Under en vecka i januari 2002, inträffade två dödsbränder i samma(!) äldreboende i Uppsala. I äldreboendet fanns inga brandvarnare, eftersom boendet enligt ansvariga i kommunen uppfattades som ett ”eget, privar boende”. Efter olyckorna har dock kommunen bestämt att installera brandvarnare i lägenheterna, eftersom ”många som bor där är mycket omsorgskrävande”.

Försvårar tillsynen

För tillsynsmyndigheterna; länsstyrelsen och Socialstyrelsen medför begreppsförvirringen också stora svårigheter. Detta gäller till exempel vid tillståndsgivning, såväl som vid verksamhetsuppföljning och utredning av enskilda anmälningsärenden. Det innebär stora svårigheter att hitta en ”måttstock” på kvalitet och medicinsk säkerhet, som rimligtvis inte kan vara densamma för alla typer av äldreboenden.

  Eftersom dagens klassificering av äldreboendena inte går att relatera till något entydigt innehåll beträffande kvalitet och medicinsk säkerhet, kompliceras arbetet avsevärt.

I Socialstyrelsens regeringsuppdrag att följa och utvärdera vad som händer i äldreomsorgen, utgör terminologiförvirringen ett påtagligt hinder beträffande att ge tydliga bilder av vad som händer på området. Detta illustreras i den studie som finns redovisad på annat ställe i denna tidskrift (Socialstyrelsen: ”Vad är särskilt i särskilt boende för äldre” , 2001, se faktaruta »).

  Studien visar att både den gamla begreppsuppsättningen, liksom ett stort antal nyskapade benämningar lever sida vid sida, vilket ytterligare förstärker den stora oredan i säbo.

Naturligtvis brottas också forskningen inom området vård och omsorg om äldre med samma problem, något som påtalats av flertalet forskare. Begreppsförvirringen måste också rimligtvis få konsekvenser för utbildning av personal inom vård och omsorg. Kan man förbereda och rusta människor utbildningsmässigt för ett arbete med en sådan oerhörd spännvidd och vars yttre ramar, struktur och innehåll kan variera ”360 grader”?

Jämföra päron med äpplen

För kommunerna är måhända inte nämnda ”oreda” något direkt problem. I en medelstor kommun har man kanske fyra eller fem äldreboenden, vars innehåll, karaktär och historia oftast är väl känd för de flesta. Om ett boende benämns Tallgårdens sjukhem, Strandgårdens äldreboende eller Bergsgatan 2 är därvidlag för många en underordnad fråga.

  Men om man önskar att jämföra det egna äldreboendet med dem som finns i andra kommuner, beträffande till exempel innehåll, kvalitet och kostnader, uppstår genast problem då risken är stor att man jämför ”päron och äpplen”. Även om vården och omsorgen kan fungera mycket bra, finns inte förutsättningar för en verksamhetsutveckling som annars vore fallet.

Ibland kan man undra om inte begreppsförvirringen lånar sig till att utnyttjas. Under senare år har ett antal kommuner med pennstreck definierat om ett särskilt boende till att vara ett ordinärt boende, främst för att ”återföra” hemsjukvårdsansvaret till landstinget; en ny variant av det gamla ”Svarte-Petterspelet”!

Konsekvenser för de äldre

Kanske allra viktigast är att fråga sig vilka konsekvenser begreppsförvirringen får för brukarna och deras anhöriga. Å ena sidan har personalen en skyldighet att ge god vård och omsorg oavsett vad och hur boendet kallas. Socialtjänstlagen ställer också kraven på att ”insatser (...) skall vara av god kvalitet”, ”det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet” samt  ”kvaliteten skall (...) systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras”. 

Problemet i brukarens och den närståendes perspektiv är att man inte har någon ”måttstock” med vars hjälp man kan mäta den upplevda kvaliteten med eller mot. Bristen blir allt mer tydlig i takt med att vi går mot en framtid där den enskilde förväntar sig ”valmöjligheter” i större utsträckning än idag.

  Men hur ska man aktivt kunna göra sina val om man saknar en ”varudeklaration” och därmed möjligheterna att bedöma innehåll och kvalitet, ställt mot kostnader?

Kvarstår då frågan om något behöver göras, varför och i så fall vad? Problemen som diskuterats tidigare borde vara skäl nog att initiera åtgärder. Det pågår utvecklingsarbeten av olika slag, som till exempel Socialstyrelsens ”Samspråksprojekt”, som syftar just till att skapa ett ”gemensamt språk” och system för verksamhetsuppföljning inom vården och omsorgen om de äldre. Nära kopplat innehållsmässigt till detta är idén om ett individbaserat statistiksystem inom området.

Två möjliga alternativ

Dessa arbeten kommer på sikt att förbättra situationen, men frågan är om det inte måste initieras åtgärder tidigare, för att driva på utvecklingen.

  Här och nu och finns två alternativ som kan övervägas. Det ena handlar om att staten tillsätter en utredning som tar vid där BOA-utredningen slutade, med uppdraget att arbeta fram en enhetlig begreppsapparat, som skulle kunna utgöra grunden för att precisera kraven på kvalitet i olika typer av särskilda boendeformer för äldre.

  Det andra alternativet skulle vara att en ändring av Socialtjänstlagen, varvid begreppet särskilda boendeformer preciseras och definieras i detalj, till vägledning för verksamheten och stöd för annan lagstiftning.