Drygt en millimeter tjocka blodkärl utvidgas med en slags ballongteknik, förkalkningarna hyvlas bort. Det låter som science fiction men är i själva verket nya behandlingsmetoder mot kärlkramp. Även äldre går att behandla, säger hjärtspecialist Lars Wallentin.

Behandlingen av kranskärlssjukdom har genomgått en revolution genom katetertekniken. Äldre som behöver mest hjälp för sin kärlkramp är underbehandlade, anser professor Lars Wallentin, hjärtspecialist vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Tekniken är också ojämnt spridd över landet. Utbyggnaden är sämst i Norrland där ingreppen bara görs i Umeå.

Katetertekniken startade med ballongvidgning (PTCA) för drygt tio år sedan. En tunn kateter förs in via ljumskpulsådern till det kranskärl som behöver behandlas. Problemen med enbart ballongvidgningen var att förkalkningen återkom hos många patienter.

  Tekniken har utvecklats de senaste åren. Förutom att spränga upp blodkärlet med en ballong kan man hyvla bort en bit av förkalkningen – aterektomi – eller borra sig fram med en rotablator. Små sugar forslar bort det som skrapats loss.

  För att hålla blodkärlet utspänt efter rensningen sätter man in ett rörformigt nät – en stent – som också kan förses med läkemedel, till exempel antibiotika.

Förr kunde man bara trösta

  – Det är mycket av science fiction i den här tekniken som ju utförs på kärl som är 1-2 mm i diameter. För 30 år sedan kunde vi bara trösta de drabbade, det fanns ingen behandling, säger Lars Wallentin.

Kateteringreppen medför ingen egentlig läkningsprocess och patienten behöver stanna på sjukhuset bara ett eller två dygn. Bypassoperationer medför en större påfrestning för äldre som ofta har nedsatt njurfunktion, sämre sårläkning och kanske andra komplicerande sjukdomar.

Vid den europeiska hjärtläkarkongressen i Stockholm i september 2001, presenterades några studier om effekten på äldre av denna teknik. I flera av dem var patienterna över 80 år.

  – Det är ovanligt med undersökningar som ägnar sig åt enbart äldre. Medelåldern i studier om kranskärlssjukdom brukar ligga vid 60-65 år och andelen äldre än 75 år blir då bara 5-10 procent.

  – Vissa studier har haft en övre åldersgräns vid 75-80 år. Det gör att våra kunskaper om behandlingarnas effekt på äldre är begränsade, förklarar Lars Wallentin.

Hälften över 75 år

Den vanligaste åldern för hjärtinfarkt hos en svensk man är 72 år och hos en kvinna 77 år. Det innebär att efter en hjärtinfarkt är hälften av patienterna över 75 år. Sverige har en äldre befolkning och kranskärlssjukdomen inträffar i högre åldrar än i många andra länder.

För att ha ett vetenskapligt värde ska studien helst vara randomiserad, det vill säga patienterna ska slumpmässigt väljas ut till en behandlingsgrupp och en kontrollgrupp, som får en annan eller ingen behandling.

  En schweizisk randomiserad studie presenterades på hjärtkongressen. I den deltog 301 patienter över 75 år med kronisk kranskärlssjukdom. Deras symtom kvarstod trots att de provat två hjärtläkemedel.

  Den första gruppen genomgick kranskärlsröntgen samt ingrepp med kateterteknik eller bypasskirurgi. Kontrollgruppen fortsatte med läkemedel efter justering av bland annat doser. Båda grupperna följdes upp efter sex månader och efter ett år.

  Förbättringen var betydligt större hos den grupp som genomgått ingrepp, men risken var också större för dödsfall i den gruppen. Inom sex månader dog 8 procent mot 4 procent i läkemedelsgruppen.

Relativt låg dödsrisk

Enligt Lars Wallentin är risken att dö inom en månad efter kateterbehandling så låg som 0,2 procent. Risken är större för äldre i samband med bypassoperationer, omkring 5 procent. Det ska då jämföras med att 2 procent dör av sin hjärtsjukdom årligen oavsett ålder utan speciell behandling. För äldre är andelen högre.

Vid kongressen presenterades även tvåårsuppföljningen av den skandinaviska randomiserade Frisc 2-studien. I den valdes patienter som haft hjärtinfarkt slumpmässigt ut till ingrepp – PTCA eller bypass – och till enbart läkemedelsbehandling.

  – Dödligheten minskade och de patienter som genomgick ballongvidgning eller bypasskirurgi mådde mycket bättre efteråt än läkemedelsgruppen. Vinsterna var större hos äldre och särskilt stora hos patienter över 70 år. Efter två år hade hälften i läkemedelsgruppen också genomgått PTCA eller bypassoperation efter nya insjuknanden. De som fick sådan behandling tidigt mådde bäst, berättar Lars Wallentin.

Frisc-studien har lett till nya tumregler för urval av kranskärlspatienter för snabb behandling med kateteringrepp eller operation: över 70 år, diabetes, tidigare infarkt, tidigare svår kärlkramp samt vissa värden på labb-test. Patienter med två eller flera riskfaktorer bör utredas för snabb behandling.

Ålder inget skäl att avstå

Ett tiotal patientstudier om kateterteknik – serier på 80-åringar och äldre – redovisades också. Enligt nästan alla innebär åldern i sig inget skäl att avstå från sådan behandling (se abstractsamling i European Heart Journal, septembet 2001). Dessa studier saknar oftast kontrollgrupper och det vetenskapliga värdet är därmed mindre. Lars Wallentin anser ändå att de har intresse för utbyte av erfarenheter kolleger emellan.

  – I de flesta av dessa studier är komplikationerna få. När det händer så lite kan man säga att behandlingen är säker, anser han. Ändå är det fortfarande ovanligt att patienter över 80 åt genomgår PTCA i Sverige. Andelen är mindre än 5 procenr.

De senaste åren har det pågått en debatt om kvinnor och hjärt- och kärlsjukdomar. Kvinnor insjuknar omkring tio år senare och deras sjukdom ser inte riktigt likadan ut. Först i 75-årsåldern är förekomsten av sjukdomen tämligen lika fördelad mellan kvinnor och män.

  Det behövs mer forskning om kvinnor och kranskärlssjukdom anser Lars Wallenrin och vill då studera äldre kvinnor framför allt. Kunskapen är för liten idag för att ge andra rekommendationer för behandling av kvinnor anser han. Mer forskning skulle också behövas om dosering av hjärtläkemedel till äldre.

Tekniken ojämnt utbyggd

Katetertekniken har varit ojämnt utbyggd i landet. Uppsala-Örebroregionen ligger fortfarande i topp fastän Stockholm och Västsverige börjar komma ikapp. Sämst gynnade är norrlänningarna, ingreppen görs bara i Umeå. Uppsala-Örebro har legat långt framme med decentralisering av både kranskärlsröntgen och ingrepp till länssjukhusen.

  – Det är angeläget att äldre får en mer aktiv behandling. De har vinster i överlevnad, de slipper åka fram och tillbaka till sjukhuset, deras livskvalitet ökar fysiskt, psykiskt och socialt.

  – Behandlingen lindrar både smärtan och ångesten och de vågar resa och röra sig på ett annat sätt.

  När fler räddas till ett gott liv kommer också kraven på starr- och höftledsoperationer att öka. Samhället måste naturligtvis fundera över vad vi har råd med, men effekten av behandlingen av äldre är god, säger Lars Wallentin.