Ädel blev en paradox. Reformen som skulle avmedikalisera boendet har istället lett till försämrad service och omvårdnad. Det hävdar Martin Selander, forskare vid Handelshögskolan i Göteborg, som doktorerat på äldreboendet efter Ädelreformen

Omvårdnad och service prioriteras bort i äldreboenden och istället blir det sjukvård. Det är det oväntade resultatet av en reform som skulle göra äldre till hyresgäster istället för patienter. Personalen ägnar mest tid åt medicinsk vård och paradoxalt nog har satsningen på äldreboende som skulle tona ner den medicinska delen av omhändertagandet fått motsatt effekt.

  – En mer ekonomiskt reglerad verksamhet har skapat prioriteringssituationer där personalens tid är bristvaran. Då går medicinska behov före annat.

  Det säger Martin Selander, forskare på Handelshögskolan i Göteborg, som i sin doktorsavhandling studerat vilka mål som styr verksamheten inom äldreboende och konsekvenserna för det dagliga arbetet efter Ädelreformen.

På ett boende finns flera olika synsätt som påverkar verksamheten, det är medicin, service, ekonomi och omvårdnad. I det dagliga arbetet uppstår konflikter mellan dem och då rangordnas de. Ekonomin kommer i första hand eftersom budgeten måste hållas.

Omvårdnad bortprioriteras

Detta leder till att de medicinska aspekterna prioriteras eftersom effekterna är tydliga och felbehandlingar eller vanvård naturligtvis inte får förekomma. Service och omvårdnad som ger livskvalitet är inte lika synligt och svårare att mäta och kommer i sista hand.

  Det är inte självklart att ökade resurser skulle ge bättre omvårdnad och service, eftersom det alltid kan finnas ytterligare medicinsk behandling att sätta in.

Marknadsinriktningen med kundtänkande och service som kom in under nittiotalet innehåller en generell motsättning mellan medicin och ekonomi, kostnader och vård.

  – Men helt oväntat visade sig den största konflikten uppstå mellan medicin och service, säger Martin Selander som i sin avhandling undersökt fyra konkreta områden: dosering av medicin, vårdplanering, hyreskontrakt och vikarier.

Att medicin kommer färdigplockad från apoteket istället för att en sjuksköterska ansvarar för medicinutdelningen kan tyckas vara en obetydlig förändring. Men det påverkar sjuksköterskornas yrkesidentitet genom att en undersköterska nu kan dela ut all medicin.

Behoven har bara flyttat

Det betyder också att behovet av medicinsk kompetens minskar och sjuksköterskorna har försvunnit från vissa boenden, samtidigt som behovet av medicinsk vård inte alls har minskat.

  Vid Ädelreformens införande blev kommunerna ofta överraskade av att de gamla var i så stort behov av medicinsk behandling, trots att de var medicinskt färdigbehandlade. De äldre har flyttats i vårdkedjan men deras behov är inte mindre för det. De som inte längre får vara kvar på sjukhusen finns nu på äldreboenden av olika slag. Nivåerna för hur hjälplös och sjuk någon ska vara för att få hjälp har höjts, och hemvård har blivit hemsjukvård.

  – När det gäller vårdplanering ges dubbla budskap. Samtidigt som äldreboende ger bilden av ett hem med boende istället för patienter, blir de gamla där allt mer vårdkrävande.

Verksamheten kallas boende och hyresgästerna skriver kontrakt och betalar hyra. Men hyran avser en plats, inte ett rum och kan vara en del i ett fyrabäddsrum och det stämmer inte med den allmänna uppfattningen om vad en hyresgäst är och vilka rättigheter ett hyreskontrakt innebär.

Genom att äldreomsorgen är klassad som boende och inte som sjukvård blir det lättare att dra ner på medicinskt kompetent personal. Tunga patienter ska skötas av undersköterskor med lägre medicinsk kompetens. Kanske läggs uppdraget ut på entreprenad. Ju lägre betalning ett företag begär desto större chans har de att få uppdraget och då är frågan vilka förutsättningar de har att klara sitt uppdrag.

Kan bli kommunala skandaler

  – Det räcker inte att sparka ut entreprenörerna om de misskött sig, det kan bli kommunala skandaler istället om boenden får alltför små resurser, säger Martin Selander.

  Äldreboenden har olika konstruktioner och det finns ingen gemensam definition över landet på vad en viss typ av boende eller omhändertagande ska innebära och olika benämningar används i kommunerna.

Personalen inom äldreomsorgen är utsatt för press och krav från många håll. De vill visa vad de gör, då behövs dokumentering och det görs enklast med hjälp av rutiner. Viss vanlig omvårdnad kan inte synliggöras lika lätt, som att sitta ner och prata med någon när det behövs. Detta är en situation som förstärker tendensen till striktare vårdrutiner, mer medikalisering och mindre omvårdnad.

Besparingskraven som ledde rill rutinen att inte alltid ta in vikarier förstärker denna utveckling. Det kan tyckas vara en åtgärd med enbart praktiska konsekvenser men när det ekonomiska tänkandet genomsyrar verksamheten påverkas även vårdkvaliteten och därmed de boendes livskvalitet.

Ädel en oväntad paradox

Det är alltid svårt att förändra en komplex verksamhet och förändringarna i äldreomsorgen har påverkat maktbalansen mellan olika synsätt.

  – Reformer tränger sällan ut det gamla helt. Strukturer, tankesätt och fysiska planlösningar finns kvar och sätter gränser för vad som kan åstadkommas. Men den här paradoxen var oväntad. Syftet var att få mer omvårdnad och service och istället blev det mer medikalisering.

Den trenden tycks förstärkas ytterligare med de förslag till förändringar som är aktuella nu. De handlar om att den medicinska säkerheten måste förbättras och har inte någon inriktning på bättre omvårdnad.

  – Frågan är hur de gamla ska tas om hand för att få en sista värdig tid, säger Martin Selander. De kan inte bli friska och skickas hem, men de är inte patienter i vanlig bemärkelse. De är svåra att definiera och placera, de är inte heller boende i vanlig bemärkelse.

  – En dement 90-åring kan inte betraktas som kund. När det handlar om att kunna hålla budgeten prioriteras sådant som har tydliga effekter och det är de medicinska åtgärderna. Att kunna åka på utflykter eller bara promenera går knappast längre.

Referens:

Martin Selanders avhandling heter Mångfaldens problematik – om mötet mellan Ädelreformen och sjukhemmets verksamhet.