Länge var kunskaperna om stroke bristfälliga. Idag är läget annorlunda. Bland annat har nya tekniker för att avbilda hjärnan förbättrat möjligheterna att ställa diagnos. Men fortfarande finns brister i det förebyggande arbetet.

Länge var kunskaperna om stroke bristfälliga. Idag är läget annorlunda. De nya teknikerna för att avbilda hjärnan har förbättrat möjligheterna att ställa diagnos. Strokeenheter har införts på merparten av akutsjukhusen. Socialstyrelsen har utarbetat nationella riktlinjer för strokesjukvård. Propplösande behandling, trombolys, är godkänd inom EU från årsskiftet. Mycket forskning pågår, bland annat om hur nervvävnad kan skyddas efter ett slaganfall och om hur rehabiliteringen ska bedrivas mest effektivt.

Strokeenheterna är den grundläggande landvinningen för omhändertagandet vid stroke anser Magnus von Arbin, överläkare och chef för strokeenheten vid Danderyds sjukhus. De första enheterna kom i mitten på 1970-talet, efter modell från vården vid hjärtinfarkt, och medförde en stor attitydförändring bland personalen.

Alla känner de gör nytta

  – Tidigare fanns en stor hjälplöshet, vi hade inget att erbjuda den drabbade. Nu känner varje person på avdelningen att den gör nytta och att patienten blir bättre under resans gång. Strokeenheterna utgör också basen för forskning och utveckling, framhåller han.

Där kan patienterna tas emot dygnet runt och får stanna 1-3 veckor om de har behov av rehabilitering. Utvärderingar visar att behandling på en sådan enhet minskar risken både för dödsfall och för institutionsboende. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer ska en strokeenhet bland annat ha: 

• Fastställt program för utredning och behandling.
• Specialutbildad personal som arbetar i team med läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut samt vid behov kurator, logoped, psykiater, psykolog och dietist.
• Tidig aktiv rehabilitering.
• Detaljerad information/utbildning för både patient och närstående.
• Noggrann planering av fortsatt vård och samordning med dem som ska ta över. 

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter granskade under hösten 2002 hur de nationella riktlinjerna för strokesjukvård efterföljs. Enligt den nyligen presenterade rapporten har merparten av akutsjukhusen strokeenheter, som också till stora delar följer riktlinjerna. Problemet är att bara en fjärdedel av sjukhusen vårdar alla strokepatienter på strokeenheten (se artikel »).

Snabbt till sjukhuset

Ett annat problem är att nästan hälften av alla som drabbats av stroke eller en TIA-attack inte förstår vad som hänt direkt efter insjuknandet. Andra väljer ändå att avvakta och kanske gå till vårdcentralen senare. Speciellt svårt är det förstås för ensamstående.

Det är lika viktigt att komma till sjukhus snabbt efter ett slaganfall som efter en hjärtinfarkt, framhåller Per Wester, överläkare vid medicinkliniken, Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Rädda hjärnan, ring 112, är hans budskap.

De nya teknikerna för att avbilda hjärnan betyder mycket för en korrekt diagnos. Datortomografi är nu en rutinundersökning för den patient som visar symtom på stroke. Via den kan man utläsa om det rör sig om en hjärnblödning eller en infarkt (propp). Blödningen visar sig direkt medan infarkten ger synliga tecken efter några timmar och blir tydlig först efter ett par dagar.

Med magnetresonanstomografi (MR) kan man få en mer detaljerad bild, men det är en dyrare metod. Olika tillämpningar av MR (perfusions- och diffusionsviktad MR) kommer att ge ännu bättre information om hur stor del av hjärnan som är skadad av en hjärninfarkt och hur mycket som fortfarande kan räddas om blodcirkulationen kommer igång igen.

Trombolys ny behandling

Nytt från årsskiftet är att trombolys vid stroke blivit godkänd inom EU. Det är en propplösande behandling vid hjärninfarkt som får ges inom tre timmar från insjuknandet till personer under 80 år. Trombolys har använts i USA sedan 1996, men ganska få patienter har behandlats. Det beror framför allt på att bara vissa specialistsjukhus har gett behandlingen.

Tillståndet för trombolys inom EU är kopplat till en treårig säkerhetsövervakning som utförs av ett internationellt nätverk av strokeläkare. Ordförande i nätverket – SITS – är docent Nils Wahlgren, chef för strokeforskningsenheten vid Karolinska sjukhuset. I Sverige kommer sannolikt alla sjukhus med strokeenheter att ge trombolys och ingå i säkerhetsstudien.

Den snäva tidsgränsen – inom tre timmar från insjuknandet – kommer ändå att begränsa antalet patienter som kan komma ifråga. Det gäller alltså att fort ta sig till sjukhuset och att omhändertagandet där är snabbt. Ett problem är att patienten eller anhöriga inte alltid kan säga när slaganfallet skedde och då ges ingen trombolys.

Effekt även efter tre timmar

Studier talar för att trombolys vid stroke har effekt även efter tre timmar, men det finns inget statistiskt säkerställt resultat efter fyra och en halv timmar förklarar Nils Wahlgren. Trombolys ger också en ökad risk för blödning som alltså kan förvärra skadan. Av 22 behandlade beräknas en patient få en blödning.

Nils Wahlgren anser dock att risken för blödning är överskattad. Mindre blödningar behöver inte ha så stor betydelse och det beror naturligtvis också på var i hjärnan infarkten sitter. Han påpekar också att studier inte visat att risken med trombolys är större för personer över 80 år. Det är till sist den behandlande läkaren som avgör vem som kan komma ifråga.

  Effekten av trombolys vid stroke följs upp i flera forskningsprojekt både i Sverige och internationellt. Det är för övrigt en etablerad behandling vid hjärtinfarkt, där vården ligger 10-15 år före stroke.

Nils Wahlgren poängterar att omhändertagandet av patienten på sjukhuset har stor betydelse. Sakkunnig vård med noggrann kontroll första dygnet av vätska, näring, blodsocker, syresättning, feber och blodtryck kan minska utbredningen av en infarkt. Feber efter slaganfallet kan förvärra skadan. Sänkt kroppstemperatur kan möjligen vara gynnsam för symtomutvecklingen. Läkemedelsstudier har visat att paracetamol (t.ex. Alvedon) inte räcker till för att sänka febern under normal kroppstemperatur. Därför pågår forskning bland annat kring nedkylning av patienten.

Försök med läkemedel

Flera neuroprotektiva studier har bedrivits för att hitta läkemedel som skulle kunna rädda nervvävnad efter stroke. De har fungerat på djur, men hittills inte på människor.

  Stamcellsforskningen och transplantation av nervceller kan kanske ha betydelse om 10-15 år. De ökade kunskaperna om hjärnans plasticitet och förmåga att bilda nya nervbanor ger större förhoppningar om rehabilitering efter stroke. Enligt Nils Wahlgren kan förbättringar uppnås under hela första året efter insjuknandet och kanske även senare.

Professor Barbro Johansson i Lund har i sin forskning visat miljöns betydelse för en god rehabilitering. Träning och närhet till friska ger det bästa resultatet. Berikad miljö (enriched environment) brukar det kallas för.

Nästan varannan patient uppvisar någon form av depression efter stroke. Studier pågår för att hitta rätt behandling. Många studier har genomförts och andra pågår kring effekterna av sänkt blodtryck. Detta är bara några exempel på den strokeforskning som bedrivs idag.

Riks-Stroke visar på skillnader

Utifrån uppgifterna i Socialstyrelsens nationella kvalitetsregister Riks-Stroke drar medicinprofessorn Kjell Asplund i Umeå några slutsatser. Det finns geografiska skillnader i utbyggnaden av strokeenheter. Gävleborg och Uppsala hör till de bästa och Göteborg till de sämsta.
  Det finns också vissa skillnader mellan könen. Kvinnor får inte förebyggande behandling vid förmaksflimmer – en riskfaktor för stroke – i lika hög grad som män.

Det är även stora skillnader i behandlingen med antikoagulantia, det vill säga blodförtunnande medel, vid proppar (emboli) som går från hjärtat till hjärnan. Skillnaderna gäller både sjukhus, landsting och sjukvårdsregioner.

Patienter som vårdas på institution efter tre månader varierar också mycket. Mer än 15 procent är beroende av institutionsvård efter vård på vissa sjukhus och mindre än 5 procent efter vård på andra. Hänsyn är tagen till ålder, ensamstående och statistisk slump.

  – Det beror på kvaliteten på den tidiga rehabiliteringen, men säkert också på traditioner kring institutioner och hemtjänst, säger Kjell Asplund.

Nästan alla får datortomografi

Generellt anser han ändå att Sverige har god kvalitet i strokevården på sjukhus. Vi har den bästa utbyggnaden av strokeenheter och nästan alla får genomgå datortomografi i akutskedet. ”Det är unikt”. De flesta får förebyggande mediciner efter stroke och det finns sjukgymnaster och arbetsterapeuter i primärvården som kan fortsätta rehabiliteringen.

Sjukhusvården är baserad på evidens, det vill säga på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag. Man ger till exempel inte overksamma mediciner i akutskedet. Däremot är primärpreventionen – förebyggandet av stroke över huvud taget – ett misslyckande för samhället, anser han. Högt blodtryck är den största påverkbara riskfaktorn och nivåerna i befolkningen har inte förändrats de senaste femton åren.

  Övervikt, högt saltintag och hög alkoholkonsumtion driver upp blodtrycket. Mycket frukt och grönsaker kan kanske bidra till att sänka det.

Kjell Asplund tycker inte att behandlingen med blodtryckssänkande mediciner ska öka generellt, men däremot koncentreras på högriskpatienter. Den som är 70 år och däröver och har högt blodtryck bör också behandlas.