I Norge skjuter äldreboenden upp som svampar ur jorden. Kvarboende ses där inte som ett reellt alternativ. Den ideologiska striden förs istället mellan sjukhemsanhängare och företrädare för omsorgsboliger.

En rekordepok går mot sitt slut. Aldrig har norska kommuner byggt så många bostäder för äldre som de senaste åren. 1998-2005 kommer det att handla om i runda tal 20 500 nya omsorgsboliger (ung. servicehuslägenheter, se faktaruta »). Till detta kan läggas 6000 nya sjukhemsplatser och renoveringen av befintliga sjukhem som berör 20 000 platser eller hälften av det totala beståndet.

Har norrmännen byggt färdigt nu, för tid och evighet? Nej, det tror inte Tor Inge Romøren, forskare på NOVA (Norsk institut for forskning om oppvekst, velferd og aldring).
  – Det handlar verkligen om en kolossal utbyggnad och visst har äldreboendet fått en kapacitet att tillgodose dagens behov. Men i framtiden behövs sannolikt ytterligare platser i takt med att antalet äldre blir fler, annars kommer köer att bildas.

Handlingsplan mer omfattande
Upprinnelsen till den norska byggboomen går tillbaka till mitten av 1990-talet och en diskussion om institutionsvården. Vid denna tid fanns en tredjedel av sjukhemsplatserna i flerbäddsrum, något som debattörer av olika schatteringar ”icke syntes var en god løsning”. Stortinget bad därför regeringen lägga fram en plan som skulle göra det möjligt för dem som så önskade att få eget rum.
  – När den socialpolitiska byråkratin, det vill säga tjänstemännen på socialdepartementet, tog sig an arbetet med att ta fram planen kom det ursprungliga syftet att förändras. De började istället utveckla en annan och betydligt mer omfattande plan, som kom att gå under namnet Handlingsplan for eldreomsorgen. Denna antogs av stortinget våren 1997.

Handlingsplanen hade som uttalat mål att ”bygga bort” flerbäddsrummen. Så har också skett, i dag har i stort sett alla äldre på sjukhem eget rum. Men planens ambitioner sträckte sig längre än så. Staten har skjutit till närmare 40 miljarder kronor som främst använts till byggandet av nya omsorgsboliger och personalförstärkningar inom hemtjänsten.

Ideologiska spänningar
Reformen har gett norsk äldreomsorg en ny infrastruktur, menar Tor Inge Romøren.
  – Vård- och omsorgstjänsterna har blivit mer boendebaserade och mindre institutionsorienterade. Drivande i denna process, som varit mycket intressant att följa, har helt klart varit departementets tjänstemän. De har vridit denna reform i en för dem önskvärd riktning, delvis i konflikt med politikerna på riksplanet.

Spänningen mellan socialdepartementet och många av Stortingets politiker har haft ideologiska förtecken. Förenklat kan man säga att tjänstemännen ser omsorgsboliger som en ersättning för sjukhem som de på sikt vill avveckla. På den andra sidan uppfattar man sjukhem som ett av äldreomsorgens fundament och omsorgsboliger mer som ett komplement.

De förra framhåller självbestämmande och integritet, värden som de anser ofta kommer till korta inom institutionsvården. De senare betonar social och medicinsk trygghet, något som man menar bara ett sjukhem kan erbjuda de mest vårdbehövande.
  – ”Boendeanhängarna” har varit och är fortfarande på offensiven, även om flera av deras mest radikala idéer inte förverkligats. Det gäller bland annat förslag på att sjukhemmen endast skulle användas för rehabilitering, säger Tor Inge Romøren.

Sjukhem i små kommuner
Även regionalt och lokalt pågår en dragkamp mellan de två synsätten. Här går den ideologiska skiljelinjen snarare mellan stort och litet än mellan tjänstemän och politiker. Tor Inge Romøren, som studerat reformens tillämpning i Nord-Trøndelags fylke, har funnit att sjukhemsförespråkarna spelar en framträdande roll i främst de mindre kommunerna.
  – Där tycks traditionella synsätt ha starkare förankring. Sjukhemmen ses som en självklar och viktig länk i vårdkedjan. Det är i de större kommunerna som man hittar nya mer radikala boendelösningar för äldre.

I Norge finns fler än 400 kommuner. Kommunalt självstyre har en lång tradition och en starkare ställning än i Sverige. Men när det gäller Handlingsplan for eldreomsorgen har kommunerna fått finna sig i att staten lagt näsan i blöt.
  För att få del av Stortingets miljardanslag måste fylkesmannen (ung. länsstyrelsen red anm) ha godkänt kommunens byggplaner. Dessa ska ha uppfyllt en rad olika krav (se faktaruta »). Dessutom ska kommunen ha formulerat en plan för uppföljning.

Gränser luckras upp
Trots den för norskt vidkommande starka centralstyrningen har reformen inte lagt band på lokala lösningar. En del kommuner har byggt sjukhem som lånat drag från omsorgsboliger, andra har gjort tvärtom. Gränserna mellan institution och boende har alltså luckrats upp, en önskvärd utveckling, inte minst från departementets utgångspunkt, säger Tor Inge Romøren.
  – Likväl finns en avgörande skillnad, de drivs under delvis olika regelverk. Man måste nog säga att garantierna för vårdkvaliteten är starkare på sjukhem som – till skillnad från omsorgsboliger – omfattas av rätt detaljerade föreskrifter, bland annat om personalbemanning.

Om kommunerna velat satsa på sjukhem, omsorgsboliger eller både och, har staten inte lagt sig i. Här visar Tor Inge Romørens studie att små och mellanstora kommuner i högre grad satsat på sjukhem och dessutom har en lägre tröskel för att få komma dit. Förklaringen kan delvis vara ekonomisk. 
  – I Norge har de små kommunerna generellt sett haft bättre ekonomi än de stora och följaktligen haft större möjligheter att satsa på de mer kostsamma sjukhemmen.

Boendeideologer drivande
  – Men det är också så att de drivande boendeideologerna funnits i de stora kommunerna. Här har de fått större genomslag och i högre grad påverkat boendelösningarna, säger Tor Inge Romøren.

Det är även de större kommunerna som byggt ut hemtjänsten mest – av förklarliga skäl. Att satsa på omsorgsboliger är att satsa på hemtjänst. Handlingsplanen gav hemtjänsten ett årligt statligt tillskott, till och med 2002. Därefter har kommunerna fått stå för hela kostnaden. En tydlig tendens för landet som helhet är att de personalresurser som byggdes upp inom hemtjänsten mellan 1997 och 2002 nu delvis tagits tillbaka.

Äldre med hemhjälp förlorare
Det är heller inte all form av hemtjänst som prioriterats. Ska man utse några förlorare i denna reform så är det ”hemmaboende” pensionärer med hemhjälp. 
  – Hemtjänsten i det egna hemmet har gått tillbaka något, om vi ser till täckningsgraden. Här är även vården och omsorgen kvalitativt sett sämre än inom omsorgsboliger och sjukhem. Jag är inte säker på att det har varit en medveten nedprioritering, det handlar nog snarare om att kommunerna har svårt att göra flera saker på en gång.

Att hemhjälpen i det egna hemmet fått stå tillbaka antyder även att kvarboende haft en underordnad betydelse i denna reform. I Sverige har ju detta länge varit ett honnörsord och många vill se kombinationen hemsjukvård, hemhjälp och anhöriginsatser som en ofta fullgod ersättning till särskilt boende. Samma tilltro till kvarboendets potential finns inte i Norge, säger Tor Inge Romøren.
  – Du hittar det kanske i inledningsavsnittet på någon statlig utredning men det har aldrig omsatts i praxis. I dag bor få skröpliga pensionärer i sitt eget hem, och de som gör det får sämre vård än de som bor på sjukhem.

Kritik mot reform
För att fortsätta på spåret ”vinnare och förlorare” – vilka grupper har tjänat mest på reformen? Otvivelaktigt äldre med moderata hjälpbehov, svarar Tor Inge Romøren.
  – Det är ju så att den samlade institutionskapaciteten faktiskt gått ned något, samtidigt som man satsat miljardbelopp på bostäder åt äldre med moderata hjälpbehov. Den kritik som riktats mot reformen, bland annat från riksrevisionen och en del forskare, har just lyft fram detta faktum.

Frågan är då om de norska ”boendeideologernas” lösningar har framtiden för sig. Kan de nya hemlika omsorgsboligerna med hemtjänst främja självbestämmande och integritet och samtidigt tillgodose svårt sjuka människors medicinska och sociala behov? Eller är en viss sjukhemskapacitet nödvändig?
  – Det är för tidigt att svara på, helt enkelt därför att nästan alla som befolkar dagens omsorgsboliger endast har moderata hjälpbehov.
  – Först om fem tio år, när många av dem blivit skröpligare, kan vi se om de kommer att kunna bo kvar med ökade insatser av till exempel sjukvård. Om inte kommer brist på institutionsplatser uppstå i många kommuner, säger Tor Inge Romøren.

Referens:
Velferdsstat og velferdskommune. Iverksetting av ”Handlingsplan for eldreomsorgen” i kommunene i Nord-Trøndelag.Av Tor Inge Romøren & Borghild Svorken.