Med tabletter och ”rätt” livsstil kommer man långt. Men förr eller senare är insulininjektioner oftast den bästa behandlingen. Att detta inte ges till många äldre diabetiker beror delvis på föråldrade attityder inom primärvården, menar distriktsläkare Jonas Tovi.

Nya rön om diabetes typ 2 duggar tätt. Var och varannan dag presenteras resultat om riskfaktorer och komplikationer av den snabbast växande folksjukdomen i västvärlden. Samtidigt växer det svenska Nationella Diabetesregistret (NDR) och innehåller idag uppgifter om 37 000 personer som insjuknat i diabetes efter 40 års ålder. Statistik ur NDR, publicerad i Dagens medicin (26 november 2003), pekar på en betydande underbehandling av denna grupp.

Endast 36 procent får acetylsalicylsyra i låg dos, något som kan förebygga hjärt-kärlsjukdom. Behandlingen rekommenderas av Läkemedelsverket till alla diabetiker över 40 år med ytterligare en riskfaktor. I NDR hade hela 90 procent en riskfaktor utöver diabetes, till exempel rökning och högt blodtryck.

Akut sjuka prioriteras
Även behandling av blodfetter och blodtryck når inte upp till behandlingsmålen, även om en förbättring skett under de senaste åren. Detsamma gäller för HbA1c som är ett ”långtidsvärde” för blodsockernivån. Lite drygt hälften av typ 2-diabetikerna i NDR klarar av att komma ner till ett HbA1c på 6,5 procent som anses vara, generellt sett, en acceptabel nivå.

En förklaring till att behandlingsmålen inte uppnås är det stora antalet vakanser bland primärvårdens distriktsläkare, menar överläkare Stig Attvall, Diabetescentrum på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. 
  – På vissa håll har man ju till och med börjat säga upp dem. I det ansträngda läget får ofta behandlingen av de kroniskt sjuka diabetespatienterna stryka på foten på grund av att trycket från akut sjuka är så stort, säger han till Dagens medicin.

Distriktsläkare och med. dr. Jonas Tovi anser att även attityder spelar en avgörande roll. Inte minst i synen på äldre personer lever ännu föreställningar som: ”lite högt socker på gamla dar är väl inte så farligt”.
  – Kunskaperna om diabetes typ 2 har ökat markant det senaste decenniet men attityder och föreställningar om sjukdomen har inte riktigt hängt med. Det yttrar sig bland annat i ett kvarvarande motstånd till insulinbehandling hos både patienter och vårdpersonal.

Moraliserande bemötande
Fortfarande kan insulin användas som ett skrämskott. ”Om du slarvar med motionen och missköter din kosthållning kommer vi att tvingas sätta in insulin”, förmanar vissa läkare sina nydiagnosticerade patienter. På så sätt framstår insulinbehandling som ett misslyckande och en direkt följd av diabetikerns livsstil.

Ett sådant moraliserande bemötande bara skuldbelägger, menar Jonas Tovi som istället brukar säga ungefär så här till sina patienter vid Boo vårdcentral.
  – Din insulinproduktion är nedsatt och kommer fortsätta att successivt avta. Tablettbehandling kommer att fungera en tid men förbered dig på att insulin blir nödvändigt inom en tioårsperiod. Detta påverkas inte av att du hoppar över ett och annat gympapass eller äter gräddtårta några gånger för mycket. Nej, orsaken är helt enkelt att diabetes är en progressiv sjukdom.

Jonas Tovi ifrågasätter inte vikten av sunda levnadsvanor. Tvärtom. Mycket talar för att ”tomma” kalorier, övervikt och inaktivitet är huvudorsaker till den snabba ökningen av diabetes typ 2. Motion och viktnedgång är betydelsefullt även för de flesta som drabbats av sjukdomen eftersom det minskar insulinresistensen, med andra ord ökar kroppens förmåga att använda insulin.

Insulin till slut nödvändigt
Förändrade levnadsvanor är tillsammans med tablettbehandling, som kan påverka både insulinproduktion och -resistens, tillräckligt för att många diabetiker ska kunna leva ett normalt liv. Men inte hur länge som helst, menar Jonas Tovi.
  – Förr eller senare når man en punkt då en god blodsockerkontroll bäst uppnås genom att sätta in insulin. Tyvärr upplevs detta som något mycket problematiskt av de flesta diabetiker.
  Kan jag verkligen klara av att själv ta insulin? Blir mitt liv inte fruktansvärt inrutat? Tänk om man drabbas av en insulinchock – jag som bor ensam! Patienternas oro ska inte nonchaleras men frågor som dessa har i de flesta fall ett lugnande svar, säger Jonas Tovi.
  – Insulinpennan har gjort mycket för att förenkla den praktiska sidan av behandlingen. Rutinerna är ofta inte värre än att man lär sig leva med dem. Insulinchock – eller hypoglukemi – är otvivelaktigt ett allvarligt tillstånd men risken att drabbas är mycket liten eftersom mängden insulin anpassas individuellt just för att detta ska undvikas.

Ett mer övergripande dilemma är att många diabetiker ser insulinbehandling som ett kvitto på att de blivit sjukare.
  – Det är därför man måste se detta som en process som påbörjas den dag diagnosen ställs. Redan då måste patienten förberedas på hur diabetessjukdomen kan komma att utvecklas, vilka behandlingar som är att vänta. Ett moraliserande bemötande i inledningen bara försvårar.

Starka argument för
Jonas Tovi anser att det finns starka argument för insulinbehandling, även om diabetikern nått en ansenlig ålder. Bättre blodsockerkontroll minskar risken för komplikationer och upplevelsen av sjuklighet – de flesta patienter känner sig helt enkelt piggare.

Behandlingen för också med sig en förbättrad kontroll av blodtryck och blodfetter. Detta visade sig i brittiska UKPDS, den största diabetesstudien i sitt slag (se referens), vara minst lika viktiga faktorer för att minska riskerna för hjärtsvikt, stroke, skador på ögon och njurar och dödlighet i diabetesrelaterade sjukdomar.
  – Givetvis får man inte dra alla över en kam. Insulinbehandlingens syfte varierar med patientens ålder och hälsa. Talar vi om en relativt skröplig 85-åring handlar det mindre om att förebygga komplikationer av diabetes och mer om att patienten ska må bra.
  – Och självklart finns det äldre som på grund av till exempel demens inte klarar en insulinbehandling så länge de bor själva.

På många vårdcentraler finns numera DAL och DAS (diabetesansvarig läkare respektive sjuksköterska). Distriktsläkare drar sig inte längre för att finjustera insulindoser som satts in på sjukhus. Primärvården har tagit över en stor del av diabetesbehandlingen, en utveckling som Jonas Tovi välkomnar.

Hoppas på en attitydförändring
Nu hoppas han att den följs av en attitydförändring till insulinbehandling. För motstånd till att sätta in insulin, framför allt till äldre diabetiker, hittar man även bland läkare, menar han.
  – Orsakerna är flera. För det första upplevs insulinbehandling som krångligt, och visst är det så att den kräver mer av mig som doktor. Jag tar ju onekligen på mig ett större ansvar. Det är mig det kommer an på att doserna blir rätt, att egenkontrollen fungerar och så vidare. Att fortsätta ordinera tabletter, kost och motion är betydligt enklare.

Beslut om att påbörja insulinbehandling innebär även att läkaren frånhänder sig ansvar till en person (sjuksköterska) som kan det praktiska runt diabetessjukdomen ofta mycket bättre men i lägre grad det teoretiska. Detta kan vissa uppleva som ett dilemma eftersom läkare har små möjligheter att skylla ifrån sig om något går snett i behandlingen, säger Jonas Tovi.
  – Här är relationerna på vårdcentralen avgörande. Man måste ha gått igenom vad som ska göras om något går fel: vem ska rapportera till vem, vem ska ansvara för vad?

Vårdens motstånd till att påbörja insulinbehandling bottnar även i läkares tvekan inför äldre patienters intresse och förmåga att klara av en sådan. Motivationsarbetet är en viktig del av behandlingen. I vilken utsträckning vården lyckas med det kan till viss del bero på vilka signaler patienten får av personalen, tror Jonas Tovi

Attityd påverkar resultat
  – Amerikanska undersökningar visar att ju mer negativt inställd personalen är till insulinbehandlingen desto sämre blir behandlingseffekten. Inte så konstigt, egentligen. Möjligheten att motivera patienten och att finjustera doser är givetvis större för ett väl fungerande team än ett team där rädsla och oro finns med i bilden.

En viktig aspekt av insulinbehandling är dess pris. Studier visar att det är en av de mest kostsamma åtgärderna i primärvården, när inte patienten sköter den helt själv. Samtidigt leder en bättre blodsockerkontroll till minskade komplikationer och därmed besparingar på akutsjukvård och hemsjukvård. Här finns en obalans.
  – Det råder brist på studier inom detta område, annat än sådana som påvisar höga behandlingskostnader.
  – Överhuvudtaget måste vi forska mer på äldre personer med typ 2-diabetes. Idag bygger vi deras vård på kunskaper om medelålders diabetiker.

Referens:
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment…
Lancet 1998; 352: 837-53.

Andra artiklar i serien om diabetes typ 2:
Konsensus saknas om lämplig nivå för blodsockerhalt
hos äldre diabetiker »

Diabetes kan påverka minnet »