Gränsen mellan sjuklighet och normalt åldrande kan vara svår att dra i praktiken. Forskaren och allmänläkaren Anders Wimo tar upp några diagnostiska gråzoner där människor varken kan karaktäriseras som sjuka eller friska.

Äldre personer utgör en mycket stor andel av en allmänläkares vardag. Som allmänläkare på landsbygden i norra Hälsingland får man också inblick i inte bara i de äldres situation, utan även i barnen, barnbarnen, barnbarnsbarnen och ibland barnbarnsbarnbarnen förutom make/maka, syskon, syskonbarn, kusiner, tremänningar, och till slut verkar det som alla är släkt med alla (vilket kan vara nog så spännande ur ett forskningsperspektiv).

Det tar dock några år att lista ut att den demente Gustav, 89 år är far till Ulla, 61 år, vars barnbarn Filip är en bångstyrig tonåring, vars moster Eva är gift med Olle, som nyss var till mig för sin diabetes. När jag då kan få inblick inte enbart i en släkts nuvarande situation utan också i dess utveckling under många år så väcks naturligtvis funderingarna om vad som är ”normalt” åldrande och vad som är sjukdom.

Tio år av forskning

För att kunna omsätta dessa intuitiva funderingar kring enskilda personer och människoöden till kunskap krävs dock en vetenskaplig ansats där gerontologiska och geriatriska paradigm möts och prövas.

  I Nordanstig i norra Hälsingland, där jag arbetar, har vi haft förmånen att bedriva en omfattande forskning kring de äldre i snart tio år som ett led i Kungsholmsprojektet och SNAC (Swedish National study on Aging and Care), som bägge bedrivs via Stiftelsen Äldrecentrum.

En av mina patienter, som nyligen avled drygt 100 år gammal, var sannolikt ett av de mest erfarna ”forskningsobjekten” då han varit med om två faser i Nordanstigs tvillingprojekt till Kungsholmsprojektet, en omgång i SNAC samt dessutom var anhörig och den som gav information i åtta omfattande besök som ett led i en läkemedelsstudie (hans hustru, som var betydligt yngre, hade Alzheimers sjukdom).

Begrepp ställs på sin spets

Hans omfattande hjälp till sin hustru ställer också våra begrepp om informell vård som en börda på sin spets eftersom jag aldrig upplevde att han beskrev sina insatser i dessa termer.

Han var mycket döv, fysiskt vital in i det sista och klarade alla våra kognitiva tester strålande i alla situationer, även om han behövde lite tid på sig. Hustrun led av Alzheimers sjukdom i många år och avled några år före honom. Uppenbarligen var hustrun svårt sjuk och hennes åldrande var inte normalt. Han var lika uppenbarligen frisk förutom de sista veckorna i sitt liv (jag skrev dock hög ålder på dödsbeviset). Hans dövhet kanske kan klassas som en sjukdom.

I våra populationsstudier kan vi identifiera personer som uppenbarligen är sjuka utan att veta om det, likaledes som vi träffar personer som vi bedömer som friska även om de själva inte håller med om det.

Två olika perspektiv

Man brukar tala om begreppen ”disease” (sjukvårdens perspektiv) och ”illness” (personens perspektiv). Dock, vi hittar likaledes en stor mängd personer som enligt vårt ”diseaseperspektiv” befinner sig i en gråzon mellan ”friskt” och ”sjukt”.

Den typen av gråzoner förändras också allteftersom diagnostiska kriterier för sjukdom ändras. Förr krävdes fasteblodsocker över 7 för att kallas diabetiker, nu närmar det sig 6 och troligen kommer väl alla som förr kallades ”nedsatt glukostolerans” (till exempel definierat som fasteblodsocker mellan 5,5 och den aktuella diabetesgränsen) också att klassificeras som diabetiker.

Andra gråzoner som dyker upp i våra populationsstudier av äldre är ämnesomsättning (gränsvärden för underfunktion), vitamin B12 (gränsvärden för låga nivåer) och kolesterol. Även uppenbarligen helt onormala värden kan hos en person upplevas som ”normala”.

Mådde utmärkt trots brist

Hos en man i 90-årsåldern, som inte sökte sjukvård i första taget, hittade vi som ett led i provtagningen i projektet ett blodvärde (Hb) på 50. Han mådde utmärkt. Vi lyckades dock övertala honom att ta emot behandling för sin B12-brist.

Den stora utmaningen nu är dock MCI (mild cognitive impairment = mild kognitiv nedsättning). Cirka tio procent av personerna 75 år och äldre i Nordanstig kan hänföras till denna kategori. En del av dessa upplever besvär, hos en del reagerar omgivningen och hos många har ingen reagerat alls, men likafullt fångar vi upp dessa tillstånd i vår forskning.

Hur vi sedan ska ta hand om dessa personer är en problematik som inbegriper många både praktiska och etiska implikationer. Om vi med stor sannolikhet kunde säga att tidig behandling av MCI påtagligt skjuter upp eller till och med förhindrar utvecklingen till manifest demens, ska vi självfallet erbjuda tidig MCI-diagnostik. Vi är dock inte där (än)nu.

Etiska aspekter

Hos dem som efterfrågar diagnostik bör vi försöka erbjuda detta. Men hur vi ska handlägga dem som vi fångar upp som en del av vår forskning är inte lätt att avgöra. En del ser med stor ångest framför sig ett insjuknande i Alzheimers sjukdom inom en snar framtid, andra tar det med ro och tycker att det är bra att kunna ta dagen som den kommer.

De praktiska och etiska implikationerna gäller ju inte enbart MCI, det gäller enligt ovan också alla andra diagnostiska gråzoner vi snubblar oss fram i. Det gäller att försöka hitta en balans i ”illness”- och ”disease”-spektrumet.