Att få till stånd ett fungerande samarbete är en stor uppgift som kräver vissa strukturella förutsättningar, skriver Lennarth Johansson på Socialstyrelsens Äldreenhet som här går igenom för- och nackdelar med olika metoder att utveckla samarbetet mellan vårdgivare.
Begreppet samverkan väcker många, ofta motstridiga känslor. Självklart skall man samarbeta, men...vad blev det av det senaste storstilade försöket då...?
Inte så sällan finns en besvikelse över halvhjärtade, dåligt genomförda och kanske ostrukturerade samverkansprojekt. Ibland verkar de till och med fungera som Potemkinkulisser, som döljer det egentliga problemet. På senare år har samverkan kommit att inte så sällan dölja det faktum att man förväntar sig samma eller bättre resultat med mindre resurser!
Begrepp kan också bli utslitna och urvattnade eller få en slags placebofunktion; ofta utpekas ”brister i samverkan” som en allmängiltig förklaring till allt ”som inte fungerar” eller skapar problem i vården.
Gigantisk apparat
Vård och omsorg om äldre är en gigantisk apparat som innebär stora logistiska utmaningar: knappt 250 000 personer har hemtjänst eller bor i särskilt boende och varje månad fattas i genomsnitt cirka 32 000 biståndsbeslut i kommunal äldreomsorg.
Många äldre behöver också hjälp av läkare och vissa uppgifter pekar mot att bortemot 30 procent av distriktsläkarnas arbetstid ägnas åt äldre personer. Det är numera ett bekant faktum att äldre är stora konsumenter av akutsjukvård. I en studie av äldre patienter inom internmedicinen, framkom att närmare 40 procent av de inneliggande patienterna var 80 år eller äldre. Siffror av detta slag gör att det snarare förvånar att vårdapparaten fungerar så bra som den gör, än motsatsen.
Runt varje person som behöver vård och omsorg finns förutom de anhöriga, ofta ett stort antal aktörer, som den enskilde är beroende av. Eftersom den som behöver hjälp också ofta ”förflyttar sig” i vårdsystemet, innebär detta att uppsättningen av aktörer förändras. Samverkan mellan och inom olika huvudmän, vårdnivåer och professioner är därför en krävande uppgift.
Etablerad definition saknas
Motiven och drivkrafterna för samverkan skiftar naturligtvis, liksom förutsättningarna att lyckas därmed och kanske än mer att se resultaten av sina ansträngningar. Många menar därför att samverkan mellan huvudmännen förutsätter att det blir möjligt att inrätta gemensamma politiska nämnder, enligt Samverkansutredningens förslag.
I vård- och omsorgssammanhang talar man ofta om betydelsen av att få vårdkedjan att fungera för den enskilde, till exempel vid utslussning av patienter från sjukhus. Någon etablerad definition av begreppet finns inte. Ofta avser vårdkedja en systematisk och målinriktad process som bygger på insatser av olika vårdgivare för att uppnå ett bestämt resultat med vården och omsorgen rörande en enskild patient.
Vårdkedjetänkandet har sin bakgrund i en växande erfarenhet av att för äldre patienter med stora, sammansatta och komplexa vårdbehov, måste samarbetet mellan olika vårdgivare fungera för att patienterna skall få god och säker vård.
Brister kan bli ödesdigra
Samarbetsbrister kan få ödesdigra konsekvenser för den enskildes hälsa och livskvalitet och innebär dessutom ett ineffektivt resursutnyttjande och ökade kostnader för samhället. Vårdkedjearbetet kan alltså ses som ett försök att anlägga ett helhetsperspektiv på vård och omsorg, med fokus på resultatet av de insatser som görs i vården för den enskilde.
I ett sådant perspektiv, är det väl så viktigt att säkra insatser av hög kvalitet efter det att patienten lämnat sjukhuset, eftersom det kommer att vara avgörande för värdet av den samlade vårdinsatsen i sig, det vill säga ”slutresultatet” av vården.
Från processindustrin har man hämtat både begrepp, till exempel ledtider, och analysinstrument, till exempel flödesanalyser; ett inflytande som förstärkts av senare års intresse för kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling.
Fokusera på resultat och nytta
Nya alternativa styr- och driftsformer, konkurrensutsättning och alternativa utförare, inom sjukvård och kommunal verksamhet har bidragit till att fokusera på vårdens resultat, kostnader och nytta.
Socialstyrelsens föreskrifter beträffande informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan vårdgivare, utgör också ett försök att strukturera processen och stärka samverkan i samband med att patienten skrivs ut från sjukhus.
Orsakerna till att vårdkedjan brister är många. De problem som förekommer förklaras ofta som en följd av bristande resurser eller brist på kompetens. I flera studier har man funnit att kvaliteten på vården avtagit i takt med varje nytt steg i vårdkedjan. Brister i primärvården och det kommunala omhändertagandet har då resulterat i att insatsen på sjukhuset inte fått en adekvat uppföljning.
Det kan också handla om organisatoriska problem. Trots – eller tack vare! – Ädelreformen har drygt hälften av landets kommuner parallella organisationer vad gäller hemsjukvård och rehabilitering.
Många hävdar dock att det största problemet är att vårdens olika aktörer inte ”förser” varandra med adekvat information, vilket skapar stora svårigheter och ibland omöjliggör att man kan ge patienten en god och säker vård.
Vårdkedjeanalyser populära
Ett populärt angreppssätt är att genomföra så kallade vårdkedjeanalyser. Med hjälp av olika register eller nyinsamlade kvantitativa eller kvalitativa data, försöker man få en bild av en enskild eller en grupp patienters väg genom vårdsystemet.
Ibland fokuseras kända problemsituationer, till exempel vad som händer i samband med utskrivning från sjukhuset. Ibland är perspektivet utdraget i tid, till exempel genom att följa hur höftfrakturpatienter klarar sig 6-8 månader efter operationen.
Själva processen med att gemensamt ta fram data och beskriva vad som händer, gör att många brister blir uppenbara, liksom hur de bäst kan avhjälpas. En nackdel kan vara att denna typ av problembeskrivning kan bli för ytlig och för allmän och att man trots konsensus rörande problemen, ej lika självklart kan bli överens om lösningarna.
Vårdprogram på olika nivåer
Vårdprogram för olika patientgrupper finns både på central och lokal nivå. Kända exempel är vårdprogram för hjärtsviktpatienter, slaganfall, höftfrakturer, demenser och diabetes. I ett gemensamt vårdprogram, kan man tydliggöra för alla inblandade parter, ansvar, förväntningar, krav på resurser och kompetens.
Tyvärr brister det åtskilligt i vissa vårdprogram, när det gäller att väga in det kommunala perspektivet på patientvården. Ett annat problem är att många patienter, speciellt äldre, har mera komplexa och sammansatta ”multiorgan-sjukdomar” som inte på ett enkelt sätt låter sig ”fackas in” i något vårdprogram.
Stärka svaga länkar
Ett annat arbetssätt på vårdkedjeproblemen är att med olika mobila personalinsatser, så att säga stärka kända svaga länkar i vårdkedjan. I detta perspektiv har olika organisatoriska koncept vuxit fram, till exempel LAH, SAH och PAH (förkortningar för lasaretts-, sjukhus- och primärvårdsanknuten hemsjukvård).
Praxiskonsulenter enligt dansk modell – distriktsläkare deltar vissa timmar i veckan i akutsjukvårdsklinikernas verksamhet – och olika diagnosorienterade hemsjukvårdsteam – för till exempel stroke, cancer, palliativ vård – blir allt mer vanliga.
En annan aktuell utveckling är att bygga upp en särskild organisation för äldre patienter med omfattande vård- och omsorgsbehov, så kallade multisjuka äldre. Denna organisation syftar till att skapa en maximal trygghet för hemmaboende äldre, och med känd personal som med kort varsel kan göra hembesök, bland annat för att förebygga onödiga inläggningar på sjukhus.
Fördelen med detta arbetssätt är att man med en hög grad av flexibilitet och individanpassning, kan ge en mycket högkvalitativ och kostnadseffektiv vård.
Nackdelar med team
Nackdelar som måste framhållas är risken för uppbyggnaden av parallella organisationer, en spänning mellan basorganisationen för vården och specialistnivån samt att denna typ av koncept framförallt kommer till sin rätt i en tätbefolkad geografi.
Många menar att för att kunna arbeta framgångsrikt med vårdkedjor, måste man utveckla analysen av vad som förorsakar problemen i vårdkedjan överhuvudtaget. Här betonas de kommunikativa sidorna av problemen och uppfattningen att mycket kan förbättras genom att utveckla kommunikationen och relationerna mellan vårdkedjans aktörer.
Med detta som utgångspunkt, satsar man målmedvetet på att sammanföra vårdkedjeföreträdare och att skapa fora för en kontinuerlig dialog. Patienten blir ett subjekt, i stället för ett objekt, och resultatet med vården fokuseras i stället för huvudmannaskap och organisation. Samverkan på basis av samsyn, konkretiseras genom olika samverkansgrupper eller vårdplaneringsfora och stärks genom bland annat samverkansutbildningar.
Svagheten med detta arbetssätt är dock att ”resultatet” – ett fungerande samarbete – är mycket skört och kräver ständigt underhållsarbete.
Strukturella förutsättningar
Att få till stånd ett fungerande samarbete är en stor uppgift som kräver vissa strukturella förutsättningar. För det första måste det finnas system som gör det möjligt att följa den enskildes väg genom vården, vilka insatser som görs och resultaten av dessa.
För det andra måste det finnas personer som regelbundet följer upp vårdens resultat, till exempel hur vårdkedjorna fungerar.
För det tredje måste man utveckla incitament för samverkan varav ett skulle kunna vara att regelbundet få ta del av resultatet att sitt arbete. Ett annat incitament är att lära känna de andra verksamheterna, aktörerna och människorna som man förväntas samarbeta med, då går oftast samarbetet lättare.
Ett ytterligare exempel är att ”lyfta” finansieringsfrågan från vårdgolvet – som i samfinansierade verksamheter – och låta personalen koncentrera sig på patientvården.
För det fjärde måste man i vårdsystemet bygga in fora för problemlösning i vilka man löpande utvärderar hur samverkan fungerar. Detta skulle kunna ge underlag till det ständiga underhållsarbete som en väl fungerande samverkan kräver.
Sökning pågår