Den sammanhållna organisationen där multisviktandes behov skulle kunna lösas finns inte idag. Enbart avtal om samverkan mellan landstingets och kommunens olika vård- och omsorgsgivare löser inte problemen, skriver Ulla Gurner, utredare vid Stiftelsen Äldrecentrum.

Under den senaste tioårsperioden har sjukhusens vårdtider blivit allt kortare. På hemmaplan förväntas kvarstående vårdbehov hanteras av primärvården – en primärvård som i sin nuvarande form sällan klarar att lösa de äldre multisviktandes behov och problem. Den totala volymen av kommunal äldreomsorg ligger i stort sett på samma nivå som för tio år sedan. Dock får allt färre äldreomsorgsinsatser, men de som får, får allt mer.

  Anhöriga genomför stora insatser både som komplement till knapphändiga äldreomsorgsinsatser och som heldygnsomsorg för dem som av olika skäl inte får eller vill ta emot bistånd i den form som erbjuds.

Idag skrivs alltså många ut från sjukhuset med omfattande behov av både vård och omsorg. Det saknas verklighetsbeskrivningar som kan kasta ljus över den samlade effekten av alla sluten- och öppenvårdsinsatser – insatser genom husläkare, distriktssköterskor, äldreomsorgspersonal och anhöriga som ”drabbar” äldre multisviktande.

Felaktigt perspektiv

Den uppföljning och utvärdering som genomförs sker oftast ur verksamhetens perspektiv. Här studeras akutsjukvård, geriatrisk vård, dagverksamhet, hemrehabilitering, särskilt boende, öppen hemtjänst och så vidare, i all oändlighet. Verksamheterna bedöms som bra eller dåliga för de äldre trots att kunskap behövs om helheten för att kunna dra de rätta slutsatserna.

Alla tycker sig känna till problemen – att samordningen av olika insatser fungerar dåligt. Många försök till bättre samordning är på gång, men nya sätt att organisera verksamheter för att lösa problemen kräver nya utvärderingar – ur de äldres perspektiv.

Stiftelsen Äldrecentrum har under senare år genomfört en lång rad studier om äldre med sammansatta behov. Syftet har varit att se hur hur vård- och omsorgskedja fungerat (sluten och öppen sjukhusvård, primärvård, äldreomsorg och anhöriginsaser) i förhållande till behoven hos de äldre själva och deras anhöriga.

  I en av de senaste studierna har vi även utvecklat en modell för kostnadsberäkning av vård och omsorg. De slutsatser som dras i projekten bygger på både intervju-, register- och journaldata och rör längre tidsperioder, de senaste projekten 1,5 år.

Högkonsumenter av vård

Äldrecentrums studier visar att multisjuka äldre är högkonsumenter av vård och omsorg. Ansvaret är ytterligt splittrat både mellan olika vård- och omsorgsnivåer och mellan huvudmännen. De äldre får ”massiva” insatser – fast utan sammantagen planering.

I ett av de senaste områden vi studerat hade de äldre under 1,5 år i genomsnitt vårdats sju gånger på sjukhus för sex olika diagnoser och man hade haft 100 olika kontakter med landstingets öppenvård.

  De flesta i undersökningsgruppen hade, förutom sina diagnostiserade sjukdomar, även problem med värk, sömn, oro eller ångest och ovanpå detta yrsel och balansrubbningar. Deras aktuella medicinlista bestod i genomsnitt av 12 olika läkemedel! De var utskrivna av många olika läkare inom slutenvård, på specialistmottagning eller hos husläkare.

Behöver kontinuitet

De äldre multisjuka behöver kontinuitet i vård- och omsorgskontakterna, sammanhang mellan olika insatser, eget inflytande över hur de ges samt förutsägbarhet och kontroll över dem.

De äldres behov stämmer väl överens med de närmast utopiskt utformade målbeskrivningar som återfinns på övergripande nivå – i policydokument, vårdöverenskommelser, verksamhetsbeskrivningar och för all del i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen.

  Här fastställs att bland annat individens behov ska styra insatserna, insatserna ska bidra till individens trygghet, patienten ska stå i centrum, vård och omsorg ska ges på lika villkor.

De beskrivna dokumenten innehåller dock få riktlinjer för konkret styrning mot de angivna målen. Äldre hamnar därför ohjälpligt i kläm i sina kontakter med de hårt regelstyrda krassa verksamheterna vars yttersta mål är ”budget i balans”.

  Det ekonomiska ansvaret ligger ibland tungt på landstingssidan, för att i nästa period vara förflyttat till kommunen. Detta kan för en enskild verksamhet, det må vara en klinik på sjukhuset eller en korttidsavdelning på sjukhemmet, framstå som ekonomiskt lönande att ”bli av med kostnader” till någon annan verksamhet.

Avtal löser inte problemen

Den sammanhållna organisation där multisviktandes behov och problemen skulle kunna lösas finns inte idag. Enbart avtal om samverkan mellan landstingets och kommunens olika vård- och omsorgsgivare löser inte problemen. Det framgår tydligt av Stiftelsen Äldrecentrums studier.

Den mängd insatser som ges i traditionell form, utan gemensam planering, uppdelat på olika verksamheter ger låg kvalitet för den äldre och genererar kostnader utan verklig nytta. Gruppen multisjuka har behov av en sammanhållen verksamhet med gemensam styrning, prioritering och finansiering.

  Det krävs ett ”äldreteam” med ansvar för multisviktande 75+ inom ett geografiskt ”hanterbart” område med både ordinärt och särskilt boende. Det bör bestå av läkare, distriktssköterskor, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden samt arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister.

Kvittera kontakt

Innan den äldre multisviktande lämnar slutenvården måste sjukhuset alltid etablera ”kvitterad” kontakt för överföring av ansvaret till äldreteamet. Vårdplaneringen från sjukhuset ska ske på kort sikt – mer långsiktig planeringe för insatserna kan ske först på hemmaplan. Detta innebär att: 

• särskilda läkartjänster från primärvård eller geriatrik behövs för att kunna knytas till dessa ”äldreteam”. Läkaren ska kunna arbeta i den äldres hem tillsammans med övrig personal från primärvård och kommunens äldreomsorg. På så sätt är chansen större att läkemedlen endast blir ett av flera verktyg! Minst lika viktigt att bedöma tillsammans med läkemedlen är – mat, vätska, möjligheter till rörelse, motion och sociala aktiviteter.
  
  
• till ”äldreteamen” behöver knytas hemtjänstpersonal färre till antal och till den multisviktande äldre personligt knutna vårdbiträden. De idag regelstyrda äldreomsorgsinsatserna behöver istället ”skräddarsys”. Verkligt nytänkande krävs för att anpassa stödet till de kanske mest betydelsefulla i ”äldreteamet” – de anhöriga.
  
  
• arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister osv. (rehabpersonal i vidaste bemärkelse) knyts till ”äldreteamet” vid behov. Rehabilitering och funktionsträning behöver genomföras i den äldres hemmiljö där tid även ska kunna läggas på att motivera trötta och uppgivna äldre.

Helhet i Vaxholm

I Vaxholm har man genom ett lokalt initiativ från primärvårdens sida försökt att arbeta med de äldre multisjukas helhetsperspektiv i fokus. Se till den äldres behov och inte snegla åt vem som i de enskilda insatserna, ”enligt regelboken”, för tillfället ”borde” ha ansvaret och därmed bekosta insatserna.

  Man har genom samarbete mellan primärvården och äldreomsorgen i de äldres hem i flera fall, lyckats klara vård och omsorg på hemmaplan. Lyckats undvika onödiga inläggningar på sjukhus eller för de äldre ”jobbiga” besök på akutmottagning.

Utvärderingen av Vaxholmsprojektet visade på ett självklart men faktiskt smått revolutionerande nytt inslag i arbetet kring de multisjuka äldre. Äldreomsorgens vårdbiträde både ses, och har börjat att tas i anspråk, som en viktig del av teamet kring de multisjuka. Detta bidrog till en klar kvalitetsförbättring både för de äldre och för vårdbiträdena.

Sammanfattningsvis kan konstateras att resurserna redan finns, alla nödvändiga verksamheter som behövs för den äldre multisjuka människan. Men de behöver knytas samman för att denna person ska ha nytta av det stöd och den hjälp som ges.

Referenser:

Vaxholm 1:an. Utvärdering av Turboprojektet i Vaxholm, 22 fallstudier av multisjuka 75+,

U Gurner & J Fastbom. ÄC 2002:2

Dirigent saknas! 26 fallstudier av multisjuka 75+ – behov och konsumtion av sluten- och öppenvård, kommunal äldreomsorg samt av informella insatser, U Gurner. ÄC 2001:6