Alla som får diagnosen Alzheimers sjukdom bör få pröva läkemedel mot de kognitiva symtomen, säger Lars-Olof Wahlund, professor vid neurogeriatriska sektionen på Huddinge universitetssjukhus. Biverkningar förekommer men går oftast att komma till rätta med.

En artikel skriven av en läkare i en av läkemedelskommittéerna i Stockholms läns landsting väckte för en tid sedan upprörd debatt. Läkaren hävdade att förskrivningen av läkemedlen mot Alzheimersymtom är omotiverat stor och ifrågasatte om samhällskostnaderna för dessa läkemedel står i rimlig proportion till den nytta de gör.

  – För fem år sedan handlade debatten om ifall det verkligen var nödvändigt att göra en ordentlig utredning av alla misstänkta fall av demens. Vi tog den diskussionen och idag är det ingen som kallar utredningarna för lyxsjukvård längre, säger professor Lars-Olof Wahlund.

  – Nu får vi en debatt om behandlingen och då får vi gå igenom den processen på samma sätt, genom diskussioner i de nätverk som bildats inom vården och forskningen.

  Ju tidigare de symtomlindrande medlen sätts in vid Alzheimers sjukdom, desto bättre. Det finns inga läkemedel som är godkända för behandling av de kognitiva störningarna vid andra demenssjukdomar än Alzheimers sjukdom. Men kolinesterashämmare har prövats med ibland god effekt vid såväl vaskulär demens som vid den mer sällsynta sjukdomen Lewy Body-demens.

Primärvården utreder

Demensutredningen görs i de flesta fall inom primärvården. Upprinnelsen är oftast att personen själv eller de anhöriga lagt märke till ökade minnesproblem.

  – Alla som är oroliga över problem med minnet och, eller, för ärftlighet för demenssjukdom bör ha rätt att komma till läkare för rådgivning och samtal, säger Lars-Olof Wahlund.

  – Om läkaren i samråd med patient och anhöriga bedömer att svårigheterna är allvarliga och påverkar vardagen, bör en demensutredning göras.

  – Läkaren behöver avsätta minst en timme för ett besök där man bland annat diskuterar symtomen mer i detalj, personens hälsotillstånd och om hon använder några läkemedel, eventuell ärftlighet för demens och personens livshistoria. Det är viktigt att försöka få klart för sig hur personen varit tidigare i livet.

  Olika kroppsundersökningar, en bedömning av personens psykiska status, bland annat stämningsläge och egen insikt om symtomen, och laboratorieprover ingår också.

Dessutom måste läkaren försöka bedöma de kognitiva funktionerna. Ett verktyg som bör användas är MMT, Mini Mental Test, där man med hjälp av tio frågor gör ett enkelt test av minne och andra intellektuella funktioner. Klocktestet är ett annat användbart hjälpmedel. Personen får ett blankt papper och ska rita en urtavla med siffror och visare som pekar på ett visst klockslag.

Datortomografi av hjärnan

Ofta räcker denna utredning för en diagnos. I vissa fall kan det behövas en remiss för utvidgad utredning på specialistnivå. Det gäller till exempel om symtombilden är oklar, om personen är förhållandevis ung eller om fallet är komplicerat på grund av andra sjukdomar.

Lars-Olof Wahlund anser att det är mycket angeläget att alla som får diagnosen Alzheimers sjukdom erbjuds behandling med kolinesterashämmare. De är inga mirakelmedel och det är viktigt att försöka ge patient och anhöriga så realistiska förväntningar som möjligt på effekten.

  Men hos de individer där behandlingseffekten är som bäst, kan den kognitiva förmågan öka och sedan ligga på en stabil nivå i flera år. Och även när effekten är mer måttlig, upplever ofta personen själv och de närstående en klar förbättring av livskvaliteten.

  – Den vanligaste effekten är att personen blir mer aktiv och psykiskt närvarande igen. Närstående berättar till exempel att han eller hon åter deltar i diskussioner och svarar i telefon.

Individuella variationer

Det finns dock även personer som har ytterst liten nytta av behandlingen eller ingen nytta alls. Lars-Olof Wahlund säger att det gör det svårt att ge en helt rättvisande bild av effekterna med hjälp av läkemedelsstudier.

  – Bakom studiernas genomsnittssiffror döljer sig en mycket stor individuell variation. Enda sättet att ta reda på om en person blir hjälpt av behandling eller ej är att pröva sig fram.

Effektmässigt är de tillgängliga preparaten, enligt Lars-Olof Wahlund, i stort likvärdiga. Preparatvalet styrs av individuella faktorer hos patienten.

  Känsligheten för biverkningar är en faktor att ta hänsyn till. Dessa läkemedel ger framför allt mag-tarmbiverkningar som illamående och diarré. Oftast går det att komma till rätta med biverkningarna genom att anpassa dosen.

Behandlingen ska följas med hjälp av återkommande kontroller. Efter en till tre månader görs en första uppföljning av dosering och eventuella biverkningar. Efter sex till tolv månader utvärderas effekten på den kognitiva funktionen, med hjälp av bland annat MMT. Sådana utvärderingar görs sedan minst en gång om året.

Kan byta preparat

Det finns ännu inga riktlinjer för hur länge behandlingen ska pågå.

  – Hos flertalet patienter märks en positiv effekt av behandlingen i ett par år. Det finns också patienter som har nytta av behandlingen i minst ett par år till, säger Lars-Olof Wahlund.

  Även utebliven eller långsammare försämring kan vara en behandlingseffekt. När ett preparat inte verkar hjälpa lika bra längre kan man ibland få fortsatt god effekt genom att byta preparat.

Om läkaren och de anhöriga i samråd bedömer att läkemedelsbehandlingen bör avslutas är det viktigt att det inte sker tvärt.

  – Medicineringen bör trappas ned under två-tre veckor. Och man måste vara beredd på att patienten blir sämre och ha planerat vad man i så fall ska göra.