Vård och omsorg förändras snabbt. Utvecklingen är inte självklart till gagn för alla grupper. Docent Lennarth Johansson pekar på prövade och oprövade lösningar för de mest hjälpbehövande.

Många äldre har sammansatta, komplicerade och snabbt föränderliga behov av vård och omsorg. Detta ställer krav på att hälso- och sjukvården och socialtjänsten, olika professioner och verksamheter samordnar sina insatser för att ge den äldre bästa möjliga vård.

 
På grund av nedsatt hälsa och funktionsförmåga, är det också av största vikt att maximera vårdens tillgänglighet med den multisjuka äldre i åtanke. Utvecklingen verkar dock medföra ökade problem att få till nödvändig samordning.

 
Allt fler gamla och sjuka vårdas i hemmet, vilket innebär en ökad utsatthet och beroende av att man får den hjälp man behöver. En ökad marknadisering, tillsammans med skilda ansvarsområden utifrån huvudmannaskap, profession eller verksamhet gör att samordningsproblemen ökar.

Vård och omsorg för svårt sjuka äldre är heller inte alltid lättillgänglig. Undersökningar visar att äldre med stora hjälpbehov visserligen får stora insatser, men resultatet blir många gånger klent på grund av bristande samordning. Utlovade insatser blir aldrig av, nödvändig rehabilitering aktualiseras inte, läkemedelsbehandlingen blir inte optimal på grund av att nödvändig uppföljning inte kommer till stånd.

 
En ineffektiv vård blir samtidigt en dyr vård. Många blir besvikna och irriterade över att informationsöverföringen inte fungerar mellan vårdgivare, något som ytterst leder till ett minskat förtroende för den offentliga vården. De som ofta drabbas av brister i samordningen av insatser för den äldre är de anhöriga.

 
Många anhöriga, inte minst närboende barn till ensamboende äldre, tvingas ta rollen som samordnare av de offentliga insatserna. Det kan handla om allt från att följa upp att den äldre får utlovade insatser från hemtjänsten, till att vara ”budbärare” mellan hemtjänsten och sjukvården, eller kvalitetskontrollör av den vård och omsorg som den äldre får.

Att samverka, samordna, samarbeta för att ge de äldre bästa möjliga vård och omsorg, har varit på dagordningen i många år. Redan i början av 1980-talet, var det uppenbart att för att kunna hjälpa äldre att bo kvar hemma krävdes en bättre samordning mellan huvudmännen.

 
En lösning som har prövats allt sedan dess var att upprätta samverkansavtal mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Trots samverkansavtal stod det klart att det krävdes huvudmannaskapsförändringar för att åstadkomma en mer effektiv vård och omsorg. Ädelreformen syftade till att åstadkomma en mer effektiv samordning av vård- och omsorgsinsatserna till de äldre, för att förbättra effektiviteten, vilket ytterst skulle gagna de äldre.

 
Gränserna för huvudmännens ansvar förändrades och ekonomiska incitament introducerades – Betalningsansvarslagen – för att driva på samverkan. Ädelreformen lämnade samtidigt vissa frågor lösta bara till hälften, som till exempel ansvaret för hemsjukvård, hjälpmedel och rehabilitering.

 
Bristande samordning har också fått staten att vid upprepade tillfällen ta till skärpt lagstiftning. Ett exempel är brister i samarbetet mellan huvudmännen när det gällde medicinskt färdigbehandlade, som ledde till föreskrifter om samordnad vårdplanering.

  En annan ansats när det gäller att tillhandahålla bästa möjlig vård är att försöka maximera vårdens tillgänglighet för äldre och sjuka.

Kommunförbundet drev under 1990-talets första hälft ett så kalllat närvårdskonceptet, som egentligen strävade efter att fullfölja den tidigare tanken att kommunalisera hela primärvården. När(sjuk)vård är ett begrepp som har fått förnyad aktualitet under senare tid, nu som ett led av omstruktureringen av länssjukvården.

 
Arbetslag eller team bestående av representanter för olika professioner är en modell som utvecklas för att bland annat tillgodose mer sammansatta behov av vård och omsorg, inte så sällan kopplat till personer med en viss sjukdom eller diagnos. Teammodellen som arbetssätt är framförallt etablerad inom den palliativa vården, demensvården och rehabilitering i hemmet.

 
Ofta har det argumenterats att samverkansproblem inte kan lösas med mindre än att man skapade ett samordnat politiskt ansvar, vilket också möjliggjordes i lag om gemensamma nämnder 2003.

  Behovet av samordning eller kanske än mer konsekvenserna av en bristande samordning av insatserna för multisjuka äldre har också belysts i ett antal studier från Äldrecentrum. Slutsatsen från dessa studier är att det fattas en ”dirigent” inom äldreomsorgen, för att få till stånd nödvändig samordning.

 
Krav på ökad tillgänglighet har bland annat lett till försök med Äldrevårdscentraler och utökade möjligheter att få hembesök av läkare, sjuksköterska eller hemvårdsteam. Ett annat exempel är försök med så kallade Äldrelots, som är en typ av informationstjänst som ska hjälpa äldre att navigera rätt i vård- och omsorgssystemet.

Problemen med samverkan mellan olika vårdgivare och att göra vården tillgänglig, för dem som i hög grad är beroende av den, synes vara eviga. Samverkansavtal, lagstiftning, gemensamma nämnder och olika samarbetsmodeller till trots har hittills ansträngningarna att samordna vård och omsorgsinsatser eller att tillgängliggöra hjälpen till de äldre haft en klen framgång.

 
Kanhända har möjligheterna att samordna insatserna för äldre med stora behov av hjälp sina givna begränsningar. Begränsningarna finns inbyggda i form av skilda huvudmannaansvar, professioner och verksamheter, som innebär att man inte självklart drar åt samma håll. Skillnader i attityder, ekonomiskt ansvar och incitament är tunga bakomliggande faktorer.

 
Att maximera tillgängligheten till vård och omsorg har också sina begränsningar, eftersom det ändå bygger på förutsättningen att man har en aktiv pensionär som kan ta för sig av den vård som erbjuds, något som just är ett problem för gruppen multisjuka äldre.

 
Kanske problemet egentligen handlar om val av perspektiv. Samordning på systemets villkor har begränsade förutsättningar att vara framgångsrik. Kanske systemets lösningar inte är de bästa för den äldre?

  Kan det vara så att chanserna att åstadkomma en tillfredsställande samordning av nödvändiga insatser för den enskilda, förutsätter att dessa strävanden utgår från den enskilde äldre. Måhända vissa äldre med stora behov av vård och omsorg och sviktande egen förmåga att skaffa sig nödvändig hjälp, borde få hjälp av en annan person med detta.

I USA utvecklades under 1980-talet ett arbetssätt inom psykiatrin som kallades för ”case management”. Personer med psykiatriska problem fick stöd och hjälp av ett eget ”ombud” för att i det starkt splittrade amerikanska systemet finna fram till den hjälp man behövde.

 
I Sverige är funktionen känd som personligt ombud, en service som ges till personer med långvariga psykiska funktionshinder för att stärka deras ställning och för att förbättra livskvaliteten. Det är klienten som är uppdragsgivare, ombudet hjälper och stödjer klienten i kontakten med myndigheter, att samordna insatser och att bygga upp sociala nätverk.

 
Demenssjuksköterskan har en snarlik funktion som speglar behovet av att samordna insatser, inte minst för de allt fler demenssjuka som vårdas hemma. Demenssjuksköterskorna deltar i utredning och diagnostik och svarar för handledning och utbildning av personalen. I arbetet ingår också att stödja familjen till den demensdrabbade som en mycket viktig uppgift. Demenssjuksköterskan får därmed ofta rollen som samordnare av den demenssjukes vård och omsorg i hemmet.

 
Ibland brukar också biståndshandläggarna beskriva sitt arbete och funktion som en slags ”casemanager”, med uppgift att företräda den vårdbehövande och se till att den utifrån behov, får bästa möjliga vård och omsorg.

  Förutsättningarna för biståndshandläggarna att utveckla sin yrkesroll i den riktningen har varit begränsad under senare år. Det vore dock intressant att pröva möjligheterna att utveckla yrkesrollen i den riktningen.

Vården och omsorgen är stadd i ständig förändring, något som inte självklart innebär en positiv utveckling för dem som har störst behov av hjälp. Utvecklingen mot ett mer fraktionerat vård- och omsorgssystem för äldre, medför en risk för att samordningsproblemen ökar, när det gäller att få till stånd den nödvändiga samordningen av insatser för de allra svårast skröpliga och sjuka äldre.

 
Det finns också risk för en minskad tillgänglighet till vård och omsorg bland dem som bäst behöver den. I detta perspektiv måste man kanske pröva andra sätt att tillförsäkra de allra svårast sjuka och hjälpbehövande äldre nödvändig vård.