En unik laguppställning säger läkaren Jan Ellevik och syftar på vårdteamets breda kompetens. GÖT, som det förkortas, rycker in när övriga vårdformer inte längre fungerar.

Hela GÖT är samlat, det vill säga det Geriatriska Öppenvårdsteamet i Umeå. Vi ses hos dem på Geriatriskt Centrum, som den geriatriska kliniken heter här vid Norrlands universitetssjukhus. GÖT har funnits i permanent form sedan snart ett och ett halvt år. Före dess i projektform under lika lång tid.

 
Teamet består av sex personer som alla har sin roll. De möter äldre personer som har multisvikt, vilket betyder att de har medicinsk, fysisk eller social svikt. Två av tre av dessa kriterier har de personer (65+) som blir inskrivna hos teamet. Det är personer som inte har en demenssjukdom, dem träffar ett specialteam (se artikel »). Dessa personer bor också i Umeå tätort.

  – Utifrån personens behov kommer vi med de professioner som krävs, säger Låtta Hasselgren som är sjukgymnast. Det är hon och arbetsterapeuten Laila Stoltz som kommer när patienten behöver rehabiliteras, kanske få ett nytt träningsprogram eller ytterligare hjälpmedel. Båda arbetar heltid.

Remisserna hit till Geriatriskt Centrum kommer huvudsakligen från någon av vårdavdelningarna här eller andra specialistkliniker. Om remissen visar att personen i första hand är i behov av medicinsk uppföljning, då består teamet av läkare Jan Ellevik, sjuksköterska Kristina Löfdahl och undersköterska Anna Ovesson. Kristina Löfdahl arbetar heltid, medan Anna Ovesson finns här 60 procent och Jan Ellevik 75 procent.

 
Rör det sig om social svikt finns kurator Camilla Back med. Hon finns tillgänglig i teamet på 25 procent. Hon fungerar också ofta som patientens kontakt med biståndshandläggning och även med hemtjänsten.

  – Det händer ju att personen inte är nöjd med de insatser som hemtjänsten gör. Eller att det inte är tillräckligt som görs och att biståndshandläggaren behöver ta nya beslut om ytterligare insatser.

 
Teamet har, precis som resten av geriatriska kliniken, även tillgång till en dietist som finns med vid behov.

  – Vi är nog unika som öppet geratriskt team och med den här laguppställningen, säger läkare Jan Ellevik som är både distriktsläkare och geriatriker. Vi är till för dem som har multisvikt och bor hemma. Vi tar över när övriga vårdformer inte fungerar längre.

 
När en ny patient skrivs in och har utretts görs en vårdplanering utifrån personens egna mål, men ofta har även närstående funnits med. Ofta är önskemålet att kunna bo kvar hemma.

  – Vi tar över när patienten är beroende av att få hjälp i sitt hem, säger Jan Ellevik. En förutsättning är att patienten klarar vardagen hemma. Där kan vi stötta patienten och snabbt rycka ut om hon sviktar medicinskt eller fysiskt. Det är också viktigt att hemtjänsten och anhöriga kan involveras i denna process.

Tjugofem personer är inskrivna vid GÖT – ”och det är egentligen fler än vi mäktar med”, säger flera i teamet med en mun. Endast två personer står dock på väntelista.

  Just nu är också ett par personer på ”stand-by”, det vill säga patienten är i en stabil fas men situationen är så skör att det behövs en snabb insats när något tillstöter. Medelåldern är drygt 81 år och tre fjärdedelar är kvinnor – den äldsta har bara något år kvar till 100.

 
En gång i veckan har teamet möte eller rond som de själva säger. Då går de igenom de förändringar som skett, följer upp vårdplaner och går igenom läkemedelslistor.

  – Vårt gemensamma arbete i teamet ska förhindra inläggning till akutkliniken, säger sjukgymnast Låtta Hasselgren.

  – Men förstås finns en gräns för vad som kan göras hemma, och då har vi möjlighet att skriva in patienten direkt till den geriatriska kliniken, inflikar Jan Ellevik.

 
Sjuksköterska Kristina Löfdahl samarbetar mycket med distriktssköterskorna på vårdcentralerna som ingår i GÖT:s område.

  – Har patienten redan en kontinuerlig kontakt med distriktssköterskan fortsätter den kontakten och vi ”delar” på patienten efter det att han eller hon blivit inskriven hos oss. Däremot byts distriktsläkaren ut mot Jan Ellevik som är medicinskt ansvarig för GÖT:s patienter.

Hur är då samarbetet med hemtjänsten? Det ser olika ut i olika områden, berättar undersköterskan Anna Ovesson.

  – Det som försvårar är att det är få patienter som har en utsedd kontaktperson inom hemtjänsten. Det skulle underlätta om vi hade en person vi kan vända oss till för att få och ge information om varje patient.

  
Arbetsterapeut Laila Stoltz säger att det är många olika enheter och att de som arbetar inom hemtjänsten ofta byts ut, vilket försvårar den kontinuerliga kontakten.

  – Där det finns en ”logg-bok” som ligger hos personen, skriver vi in information och om det är något som bör observeras. Vi önskar att de också gör detsamma – vilket sker ibland. Men de har ofta väldigt kort om tid.

  – Vi ska rehabilitera och följa upp medicinskt, säger hon. De ska hjälpa och stödja den äldre personen i det dagliga. Vi borde samarbeta mer kring vårdplaneringarna. De gånger vi har gjort det har det fungerat bra.

  – Jag har svårt att delegera till undersköterskan inom kommunen, säger sjuksköterska Kristina Löfdahl. Undersköterskan som arbetar i hemtjänsten skulle kunna ge kosttillskott när hon ändå är där med maten. Se till medicinhantering och hjälpa till att ta på kompressionsstrumpor. Men eftersom vi tillhör olika huvudmän ska landstinget betala kommunen för detta – det ingår inte i hemtjänstens uppdrag.

  – Visst finns det personal som tänker praktiskt och gör det ändå, säger hon.
  Jan Ellevik:

  – Men då bryter de mot reglerna Om det är en stödstrumpa från apoteket får de hjälpa till, är det en kompressionsstrumpa eller linda då är det utanför deras område.

Just det här kommer kanske att lösa sig automatiskt efter nyår. Det finns långskridna planer på att hemsjukvården i Umeå ska flytta över till kommunen, det vill säga all personal i öppenvård utom läkarna övergår till kommunal verksamhet. Återstår att se om GÖT ingår i denna flytt.

Hemma hos varje patient ligger information om teamet så att personen, anhöriga och hemtjänst ska kunna nå dem. Teamet är tillgängligt kontorstid mellan kl 8–16.

  – Nja, 17 blir det nog, säger Laila Stoltz. Vi är inte så noga, visst flexar vi åtminstone fram till fem?!

 
Om det händer något under övriga tider och helger kontaktas sjukvårdsrådgivningen som i sin tur kontaktar distriktssköterskan som har jour i det aktuella området. Om det är nattetid får det bli akuten.

  – Vi har pratat om att teamet alltid bör vara tillgängligt, men det går inte med den bemanning vi har nu, säger läkare Jan Ellevik. Vi är ju bara en på varje post.

Planer på förbättringar inför den närmaste framtiden är bland annat att teamet vill utveckla samarbetet med hemtjänsten och de sju vårdcentralerna. Läkare Jan Ellevik vill också komma närmare slutenvården.

  – Många gånger är patienterna kvar på avdelningen längre än de skulle behöva nu när vi finns.

  – Vi är ett nytt team och det tar tid att få till ett ordentligt samarbete, säger Låtta Hasselgren. Det är också något vi måste jobba på hela tiden för att det ska hållas vid liv.

 
Här avbryts vårt möte. Nästa väntar. De som kommer är från Medicinsk Teknik och informatik inom universitetet.

  – Vi ska långsamt men säkert införa ”distansmonitorer”, säger Jan Ellevik. 
  Han beskriver tekniken som en dator som är kopplad till olika apparater som gör att patienten själv kan göra tester. Han tar ett exempel med en patient som har problem med hjärtsvikt och samlar på sig vätska. När han väger sig, kanske med hjälp av hemtjänsten, går resultatet direkt till datorn som sedan i sin tur sänder informationen till teamets dator. Detta är fortfarande på projektstadiet och kommer att förfinas efter hand.

 
Ytterligare teknik som kommer i en snar framtid är en utvecklad mobiltelefon där teamet kan ha all information tillgänglig.

  – Kanske kan vi läsa personens journal hemifrån på sikt.