Närvård ska utformas individuellt för alla som inte klarar av att vara piloter i sina egna liv. Det säger läkaren Maj Rom som lett ett närvårdsprojekt hos Sveriges Kommuner och Landsting.

Närvård är ingen vårdnivå, ingen organisation och inte en enda modell där alla ska göra lika. Den ska utformas individuellt för alla som har komplicerade vårdbehov och inte klarar av att vara piloter i sina egna liv. För gamla och skröpliga, men också för barn och psykiskt sjuka.

  – De som borde vara vårdens guldkortskunder, de som behöver hjälpen allra mest. Idag är hälso- och sjukvården med ökad specialisering och fragmentisering i otakt med ökningen av mer sammansatta behov i befolkningen.

  Det säger läkaren Maj Rom som lett ett närvårdsprojekt hos Sveriges Kommuner och Landsting.                                                                                                   

Många behöver samspela i närvården. Primärvård, sjukhus, kommunal vård och omsorg men kanske också apotek, försäkringskassa, skola och frivilliga organisationer.

  – Det är resultatet av detta samspel i lokalsamhället kring den enskilda människan som kan kallas närvård, säger Maj Rom.

Lagstiftningen ger utrymme för kreativitet om man utnyttjar både socialtjänstlagen med dess synsätt på livskvalitet och hälso- och sjukvårdslagens inriktning på sjukdom, utredning, behandling och hälsa.

  Detta arbete kräver nya mentala bilder för hela vårdkollektivet hävdar hon. Vad är uppgiften? Nu känner sig många styrda av att inte få hjälpa även om de ser att det behövs. De får inte för chefen eller det kostar pengar. Alla nivåer måste arbeta med det anser hon.

  – Politikerna måste mötas och bestämma att det gagnar alla att arbeta ihop och inte motarbeta varandra. Ledningen beslutar om pengar och tid.

  – Men det måste också finnas motivation ute i verksamheten bland enskilda medarbetare för att få igång en positiv utveckling. Skriftliga beslut uppifrån genomförs inte automatiskt om man inte förankrar dem.

 
Många ekonomiska transaktioner mellan kommuner och landsting hindrar smarta lösningar i vardagen. Idag kan kommunens sjuksköterska ha hand om en äldre person som är inskriven i hemsjukvården medan distriktssköterskan från primärvården sköter sårvården av den friskare maken.

  Men Maj Rom varnar för att starta med omorganisationer som tar tid och kraft från arbetet. Det går utmärkt att börja som i Eksjö där man frågade sig vad som är bäst för Esther och ta det ekonomiska efterhand.

 
Hon lyfter också fram HisSam, samverkan mellan kommuner och landsting på Hisingen i Göteborg. Västerbotten är ett annat exempel där politiker i kommuner och landsting tagit fram en gemensam målbild för hur demenssjuka ska tas omhand.

Den gemensama nämnden i Norrtälje följer hon med intresse (se artikel »). Det kanske kan vara en lösning där överföring av pengar kan beslutas på hög nivå.

  Chefer i närvård behöver vara lojala både i ett horisontellt samverkansnät och i sina vertikala linjeorganisationer. Pengarna fördelas idag i linjesystemen – i olika stuprör. Cheferna belönas också efter hur väl de lyckas i linjen, inte för hur bra de samarbetar.

  – På sikt kanske det är bra med omorganisationer, men det är inte bråttom, säger hon.

 
I flera sammanhang har det visat sig att läkare är obenägna att delta i förändringsarbete. Hur kan det komma sig?

  – Många läkare känner sig som ett offer för schemat, de ska ta hand om patienter hela tiden. De är oftast organiserade i staben, det vill säga lite för sig. Läkare är också lite rädda för sjuksköterskor och undersköterskor. Läkaren är oftast ensam i en grupp, känner att han borde kunna allt och är rädd för att bli avslöjad.

 
Alla kan förstås inte kunna allt. Läkaren kan mycket om sitt eget arbete, men i ett team finns det flera som kan tillföra kunskaper. Där läkare ingår i grupper för förändring och förbättring ger det mycket bättre resultat.

 
Det är också en fråga om incitament. Idag får primärvården ersättning för ett antal patienter (kapitering), en prestationsdel (till exempel antal besök) och en liten målrelaterad del. Maj Rom anser att den sistnämnda delen borde växa. Det skulle ge vårdcentralen incitament att fokusera på vårdens resultat och större frihet att göra det bästa i situationen.

Nu pågår alltså öar av utvecklingsarbete kring närvård men mycket arbete återstår. Maj Rom anser ändå att en vändning är på gång och att bland annat tillgängligheten i primärvården blivit bättre. Hennes erfarenhet är också att personal som arbetar i en sammanhållen hemvård ofta är nöjda med den lösningen.

  Samtidigt konstaterar hon att det blir ännu svårare att bygga fasta relationer med kundval och privata vårdgivare. Det blir ännu fler människor att samarbeta med. Då räcker det inte med att ha yrkeskunskaper. Det krävs också kunskap om att arbeta med relationer. Det behövs verktyg, rutiner och informationsöverföring.

 
Maj Rom är kritisk till hur vårdplanering genomförs idag och anser att den behöver utvecklas som arbetsinstrument. Nu sker den oftast på sjukhuset direkt innan patienten, svag och medtagen, ska åka hem. Det är inget bra läge för att fatta svåra beslut. Det vore bättre med en kort vårdplanering vid utskrivningen och en uppföljning efter fjorton dagar.

  Allra bäst vore att göra vårdplaneringen i lugn och ro innan det hänt något! Genom förebyggande hembesök av en sjuksköterska kan den gamla få klart för sig vilken hjälp som finns att få och vart hon kan vända sig om det händer något.

 
Nästan alla gamla som läggs in på akuten kommer hemifrån – bara fyra procent kommer från äldreboende. Hälften har hemtjänst, resten är okända för vården. Av de gamla som kommer till akuten vid upprepade tillfällen dör hälften inom ett halvår efter det första besöket.

  – Är det något som är fel så är det att skyffla gamla människor mellan hemmet och akuten. Vi borde skämmas! Behövs sjukhusvård ska det vara direktintag på en vårdavdelning.

Maj Rom delar nu sin tid mellan SKL och arbetet som närvårdskoordinator i västra Sörmland. Där har man börjat med fallförebyggande, ett område där alla kan vinna – att förhindra att gamla människor faller och skadar sig.

  Då handlar det om hemmet, kosten, läkemedel och rehabilitering bland annat. De har haft politiska seminarier, skaffat kunskap och gjort ett gemensamt vårdprogram.

Mer information om närvård:

Rom M. Närvård i Sverige 2005.
Sveriges Kommuner och Landsting, 2006.

Lind J I. Att utveckla närvårdssystem – vård och omsorg i förändring.
Sveriges Kommuner och Landsting, 2006.

Anell A. Primärvård i förändring.
Studentlitteratur, 2005.

Edgren L & Stenberg G. Närsjukvårdens ansikten. Studentlitteratur, 2006.