Företrädare för landstingets och kommunens hälso- och sjukvård berättar om ett fruktbart samarbete i Södertälje.

I Södertälje finns en tradition av god samverkan mellan landsting och kommun inom äldrevården. Staden är stor nog för att kräva ett brett utbud av vård och omsorg men inte större än att personliga relationer och god lokalkännedom mellan tjänstemän och anställda inom verksamheterna ger utmärkta förutsättningar för kreativa lösningar och öppna diskussioner.

 
All landstingsdriven sjukvård i Södertälje tillhör sedan ett par år tillbaka samma organisation – Sjukvården Salem Nykvarn Södertälje (SNS). Detta innebär att akutsjukvård, geriatrik, psykiatri och primärvård samarbetar nära för att utveckla en god vård utifrån lokala förutsättningar. Detta underlättar samarbetet med kommunerna.

  Här beskrivs samarbetet mellan i första hand Södertälje kommuns äldreomsorg och Geriatriska kliniken. Samarbetet är mångfasetterat och sker på olika nivåer.

En samrådsgrupp för äldrefrågor med representanter från kommunens beställar- och utförarorganisation, MAS, MAR, primärvården, geriatriken och landstingets närsjukvårdsbeställare utgör forum för ömsesidig information, samordning och planering.

 
Styrgruppen för rehabilitering av äldre ansvarar för uppföljning av de samfinansierade rehabiliteringsenheterna men spelar även en stor roll för utveckling av vårdkedjor och är ett forum för diskussioner kring gråzonsproblem.

 
Den nya vårdplaneringsgruppen ska utveckla samarbetet och skapa samsyn runt informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan Södertälje sjukhus, offentlig och privat primärvård och kommunerna i Södertälje, Salem och Nykvarn.

  En gemensam rutin för avvikelsehantering har utformats av gruppen. Ett forum anordnas årligen där det gemensamma uppdraget runt den enskilde belyses på olika sätt.

 
Fördelningsgruppen ska fördela lägenheter i särskilt boende i Södertälje kommun. Detta ska ske utifrån utredning och beställning som gjorts av biståndshandläggare. Gruppen består av två personer från kommunen, därutöver deltar en överläkare från geriatriska kliniken som ”konsult”. Läkarens deltagande i gruppen stärker samsynen mellan kommunen och sjukhuset och han bidrar med sin medicinska kunskap i de enskilda ärendena.

 
Ledningsansvarig överläkare för läkarinsatser i särskilda boenden. En läkare inom Geriatriska kliniken är ledningsansvarig för läkarinsatserna i äldreboendena. Han har ett nära samarbete med ansvariga personer i kommunen. Han deltar i fördelningsgruppen, verksamhetschefernas möten, träffar regelbundet MAS och chefen för sjuksköterskorna. Detta ger tillfällen för diskussion av både långsiktiga och mera praktiska, operativa frågor.

Ansvaret för läkarinsatserna dygnet runt i samtliga särskilda boenden inom Salem, Nykvarn och Södertälje vilar på Geriatriska kliniken. I dag finns gemensamt framtagna rutiner och överenskommelser inom hälso- och sjukvården på SÄBO exempelvis för läkemedelsgenomgångar, genomgång av hälsotillstånd och rutiner vid dödsfall.

  Läkemedelshanteringen sköts med hjälp av e-dos men på alla boenden finns även läkemedelsförråd utifrån årligt upprättad basläkemedelslista och vid behovslista.

 
Unikt är de gemensamma datorjournalerna. Efter omfattande utrednings- och utvecklingsarbeten där tekniska, ekonomiska, juridiska och praktiska frågor har lösts och avtal har skrivits finns sjukhusets journalsystem (Take Care) tillgängligt på äldreboendena.

 
Läkarna kan arbeta fullt ut i systemet på boendena, medan kommunens sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har läsrättighet och därmed tillgång till all medicinsk information. Sjuksköterskorna dokumenterar i sitt journalsystem (ProCapita) och läkarna har läsrättighet i det systemet. Detta underlättar samarbetet och ger förutsättningar för en hög kvalitet och patientsäkerhet.

  Tillgången till den medicinska informationen i boendet underlättar rapporteringen och minskar behovet av konsultationer och besök på sjukhuset.

Ett projekt för utveckling av en gemensam värdegrund och samsyn vid vård i livets slutskede startade under 2006 med samling under två halvdagar för geriatrikens läkare och kommunens sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster.

 
Diskussionen gällde vad som händer en person från och med inflyttningen till det särskilda boendet tills att hon dör. I mötet mellan de olika professionerna belystes olika svårigheter och frågeställningar vilket har lett till bildandet av en grupp som närmast kommer att arbeta med temat ”Att identifiera brytpunkt” vid vård i livets slutskede.

  Gemensamma föreläsningar har även ordnats om vårdmodellen LCP (Liverpool Care Pathway) och Palliativa registret.

I Södertälje finns rehabiliteringsenheter som samfinansieras av landsting och kommun, vilket innebär effektivt resursutnyttjande och tillgång till god kompetens.

 
LOK står för landsting och kommun och är en dagverksamhet för äldre med behov av träning och socialt stöd. För att komma till enheten behövs beslut av biståndshandläggare utifrån det sociala behovet och av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast utifrån rehabiliteringsbehovet. Brukaren är på LOK från någon vecka till några månader.

 
En enhet med tio korttidsplatser för rehabilitering finns på ett äldreboende. Hit kommer personer med ett fortsatt rehabiliteringsbehov men som är bedömda utskrivningsklara i medicinskt hänseende direkt från sjukhuset. Även personer från eget boende med rehabiliteringsbehov kan tas emot. Personer med frakturer och strokedrabbade är de största grupperna inom enheten. Även här fordras två beslut för att kunna få plats.

  Beslutet från biståndshandläggaren gäller vistelsen och beslutet om rehabilitering fattas av sjukhusets respektive primärvårdens sjukgymnaster eller arbetsterapeuter.

 
Rutiner för samarbete i vårdkedjan för höftfrakturpatienter har utvecklats i ett projekt men är nu permanenta. Personer med höftfraktur tas in på akutvårdavdelningen för preoperativ vård och kommer direkt efter operation till geriatriska klinikens rehabiliteringsavdelning.

  Därifrån följer sjukgymnast och arbetsterapeut patienten hem och ger hemrehabilitering i två veckor efter utskrivning. Därefter överlämnas rehabiliteringsansvaret till primärvården.

 
Vårdplanering sker först på rehabavdelningen och sedan i hemmet under hemrehabtiden. Hemtjänstinsatserna anpassas snabbt efter personens behov och personalen får instruktioner av rehabteamet. Samarbetet har lett till att personer med höftfraktur kommer hem tidigare och känner sig väl omhändertagna och trygga.

 
Primärvården har nu fått resurser för ett hemrehabiliteringsteam för strokedrabbade som startar sin verksamhet i dagarna. Även denna verksamhet förutsätter nära samarbete mellan de olika vårdgivarna.

 
Under 2006 genomfördes en revision av samverkan mellan Södertälje Kommun och Södertälje Sjukhus. I rapporten framkom synpunkter som nu utgör grund för fortsatta förbättringar.

Södertälje kommun söker nu, i samråd med Geriatriska kliniken, stimulansmedel för att fortsätta arbetet kring läkemedelsgenomgångar och vård i livets slut. Ansökan gäller även kartläggning och utveckling av de vårdkedjor där kommunen, geriatriken, psykiatrin, primärvården och akutsjukvården ingår och som kan förbättras genom fördjupad samverkan.

 
Samtal måste även fortsätta kring hur mål om humanistisk medicin, evidensbaserad och högkvalitativ vård, hög andel nöjda patienter och brukare ska kunna uppnås samtidigt som effektiva rutiner, korta slutenvårdstider och god tillgänglighet krävs. Vi lever i verksamheter som måste präglas av ständiga förbättringar, men kan också vara tillfreds med att vi är på god väg tillsammans.

Författare:
Ingegerd Nydevik, verksamhetschef, överläkare
Lajos Venyike, överläkare
Ann-Cathrin Sjöholm, överläkare,
samtliga Geriatriska kliniken, Södertälje sjukhus

Christina Hallström, medicinskt ansvarig för rehabilitering, kvalitetsutvecklare, Södertälje kommun 

Eva Wahtramäe, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Södertälje kommun