Läkemedels effektivitet svår att mäta

Anders Wimo, allmänläkare & docent vid KI/ARC, deltagit som expert i SBU:s demensprojekt
Nyckelord: Demens, Organisation och lagstiftning, Läkemedel


Kan en blygsam förbättring av den intellektuella förmågan motivera en årlig behandlingskostnad på 10 000 kronor? Docent Anders Wimo diskuterar läkemedel och effektivitet.

 

Läkemedelskostnaderna har debatterats de senaste åren. Det har talats om kostnader som skenat iväg på ett okontrollerat sätt. En ny myndighet, Läkemedelsförmånsnämnden, har inrättats för att avgöra vad läkemedelsförmånen ska omfatta, det vill säga vilka läkemedel patienterna ska betala endast delar av kostnaden för. Vad säger då fakta?

 
Mellan 1980 och 2001 ökade kostnaderna för läkemedel (i fasta priser) med drygt 200 procent. Tre fjärdedelar av ökningen kan förklaras av ändrade konsumtionsmönster. Nya läkemedel har tillkommit och nya behandlingsprinciper etablerats. Kostnadsutvecklingen var svagare än den allmänna prisökningen i samhället men antalet läkemedel, uttryckt i dygnsdoser, ökade med över 50 procent.

 
Sedan generikareformen 2002, som innebar att det billigaste läkemedlet av samma substans ska väljas, har ökningen avstannat. 2003 uppgick landets läkemedelsnota till 27,8 miljarder kr, varav två tredjedelar kan tillskrivas läkemedelsförmånen. 40 procent av kostnaderna stod personer som 65 år och äldre för.

 

Att ökade kostnader för läkemedel väcker landstingens oro är lätt att förstå. De betalar ju numera hela notan, dessutom har utgifterna för vård av äldre ökat mer i landstingen än i kommunerna. Dock har kostnadsökningarna för läkemedel planat ut, speciellt efter generikareformen. Detta hindrar inte att utvecklingen är väl värd att bevaka, inte minst med tanke på tidsplanen för när olika patent löper ut.

 
De prisfall som uppstår när generika – kopior av patenterade preparat – släpps in på markanden är dramatiska. Som exempel kan nämnas är SSRI-preparatet citalopram som används främst vid depression och simvastatin mot höga blodfetter.

 
Komplexiteten i de hälsoekonomiska aspekterna framgår tydligt när Alzheimers sjukdom diskuteras. En grupp läkemedel som uppmärksammats mycket är acetylkolinesterashämmarna som är godkända för behandling av mild och måttligt svår Alzheimers sjukdom. Även memantine som påverkar glutamatsystemet i hjärnan har godkänts.

  Landets läkemedelskommittéer har diskuterat om dessa läkemedel ska rekommenderas. Man har ifrågasatt om de statistiskt säkerställda men ganska blygsamma effekterna på bland annat kognitiv förmåga ska motivera en årlig behandlingskostnad på 10 000 kronor. Eller mer explicit: är dessa läkemedel kostnadseffektiva?

 

Frågan togs upp av SBU:s omfattande demensprojekt som snart går att ta del av via Internet (www.sbu.se). Tyvärr kunde SBU-projektet – där jag bland annat hade som uppgift att just gå igenom litteraturen beträffande kostnadseffektivitet – inte besvara frågan. Orsakerna till detta är flera. Alzheimers sjukdom belyser också mycket av problemen när äldres läkemedelsanvändning ska studeras hälsoekonomiskt.

 
Alzheimers sjukdom är mångårig och obotlig. Försämringen sker fortlöpande. Diagnostiken är inte enkel och flera aktörer är involverade i vården och nyttjandet av resurser. Något entydigt effektmått finns inte. ”Kostnad per botat fall” eller ”kostnad per år av extra överlevnad” är annars enkla hälsoekonomiska mått som inte är tillämpbara på Alzheimers sjukdom eller andra kroniska sjukdomar hos äldre.

  Ofta anses en långsammare försämring vara en positiv behandlingseffekt snarare än en förbättring. En sådan positiv effekt kan upptäckas i läkemedelsprövningar med kontrollgrupper men är självfallet svårare att identifiera i ett enskilt fall i den kliniska vardagen.

 
De två effektmått som ofta används är Quality adjusted life years (kvalitetsjusterade levnadsår) och effekter på sjukdomens allvarlighetsgrad (ofta uttryckt som sjukdomsstadium). Det förstnämnda ingår i det som brukar kallas kostnadsnytto-analys och är kopplat till livskvalitetsbegreppet, som för många upplevs som ett relevant men svårmätt tillstånd hos dementa.

 
Sjukdomsstadium, som mild eller måttligt svår demens, är också ett relevant effektmått men kan vara för grovt och okänsligt för att kunna fångas upp som förändringar i behandlingsstudier. Eftersom demenssjukdomen ofta pågår i tio år eller mer är det svårt att fånga upp läkemedelseffekter i en enda studie.

 

Av praktiska, ekonomiska och kanske etiska skäl är det svårt att göra fleråriga randomiserade studier på dementa. Det illustrerades tydligt av den brittiska AD2000-studien, där kolinesterashämmaren donepezil studerades. För att fånga upp långtidseffekter används då ofta i stället hälsoekonomiska modeller.

  Utifrån en kärna med kända empiriska data från en kort period bygger man upp en modell med olika matematiska metoder av kostnader och (oftast) effekter under en längre period.

 
Hälsoekonomiska modeller bygger alltså på antaganden som varieras – och enligt de främsta kritikerna manipuleras – i modellpresentationen. Viktigt är dock att framhålla att de inte gör anspråk på att förutsäga framtiden utan snarare presenterar skattningar för olika utfall under olika scenarion. I den meningen skiljer de sig ju inte från andra metoder i samhällsplaneringen.

 
Enligt min mening kan empiriska studier och modeller komplettera varandra. I SBU:s arbete har dock hälsoekonomiska modeller än så länge obetydligt bevisvärde. 
Det fanns endast fyra randomiserade studier med empiriska hälsoekonomiska data, däremot 18 olika hälsoekonomiska modeller men underlaget räckte inte för att dra några slutsatser om kostnadseffektivitet vid läkemedelsbehandling.

 

Kostnadseffektivitet är ett begrepp som ofta används slarvigt. Den billigaste behandlingen tros vara att föredra och en åtgärd som medför minskade kostnader uppfattas som ”kostnadseffektiv”. Men en analys kräver dels att både kostnader och effekter studeras, dels att det finns minst två alternativ att jämföra.

 
Viktigt är också att perspektivet klargörs. Handlar det om ett enskilt betalarperspektiv, till exempel för demensvården inom landstingen, eller ett samhälleligt perspektiv. I det senare fallet ska alla relevanta kostnader och effekter tas med, alltså även konsekvenserna för de anhöriga.

 
Perspektivdiskussionen illustreras tydligt när det gäller acetylkolinesterashämmarna. Om dessa läkemedel vore kostnadseffektiva ur ett samhällsperspektiv – enligt SBU:s bedömning är dock inte detta visat (se ovan) – hur fördelas då effekterna för de olika aktörerna? Troligen gynnsamma för kommunerna och eventuellt de informella vårdarna. Landstingen får ökade kostnader för utredningar och läkemedelsbehandling.

 
Frågan är då vilka hänsyn Läkemedelsförmånsnämnden och landstingens läkemedelskommittéer ska ta. Självfallet ska dessa utgå utifrån ett samhällsperspektiv men misstankar om ineffektiva eller kontraproduktiva incitament – en part betalar för något och en annan tjänar på det – kan störa diskussionen.

 

Att identifiera och avskaffa ”ineffektiva incitament” i vården är inte heller lätt och kedjereaktioner uppstår lätt. Diskussionen ovan illustrerar att de hälsoekonomiska aspekterna på äldres läkemedelsanvändning inte är lätta att studera.

 
Det finns ett stort behov av metodutveckling och fler och bättre studier och här har både myndigheter, forskarsamhället och läkemedelsindustrin ett stort och delvis gemensamt ansvar.



Referenser:

Socialstyrelsen. Läkemedelsförsäljningen i Sverige - analys och prognos - november 2005.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2005. Report No.: 2005 -103-7.

 

Socialstyrelsen. Läkemedelsförsäljning i Sverige - en analys av skillnader mellan landsting - juni2003.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2003. Report No.: 2003-131-14.

 

SBU. Demenssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm:
SBU; 2006.

 

Courtney C, Farrell D, Gray R, Hills R, Lynch L, Sellwood E, et al. Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer's disease (AD2000): randomised double-blind trial.
Lancet 2004;363(9427):2105-15


Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 17 februari 2010 - 05:38 © Äldre i centrum

Tillbaka till Nr 1/2006 • Läkemedel – varför? »





FAKTA | Kostnader för läkemedel och äldrevård

År 2003 stod läkemedel för 13 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård vilket motsvarar 27,8 miljarder kr.
Läs mer »

Loading   Sökning pågår