Valfriheten och möjligheten till brukarinflytande blir som störst om biståndsbeslutet anges i pengar. Detta är inte aktuellt i den svenska äldreomsorgen, skriver projektledare Marianne Svensson och professor Per Gunnar Edebalk.
Sommaren 2010 hade 151 kommuner infört eller beslutat att införa ett valfrihetssystem inom vård- och omsorg för äldre enligt lagen om valfrihet (lov). Många kommuner överväger också att införa kundval och endast 24 kommuner hade i juli 2010 beslutat att inte införa kundval enligt lov.
Siffrorna vittnar om ett stort, och ökande, intresse att stärka brukarnas inflytande över vem som ska ge dem service och omvårdnad i deras hem. Sannolikt är också tilltron stark, inte minst politiskt, att de olika valfrihetsmodellerna ska ge ökat inslag av brukarinflytande.
Kundvalssystemet bygger på att brukaren kan välja utförare och också byta utförare om han/hon inte är nöjd. Att införa ett kundvalssystem är ett sätt att utöka den enskildes inflytande över produktionen av äldreomsorg genom att ge den äldre möjlighet att faktiskt välja, eller välja bort, den del av produktionen som inte uppfyller de preferenser som de enskilda brukarna har. Frågan är då om vi kan förvänta oss att brukare
i äldreomsorgen kan byta utförare eller framföra sitt missnöje till utföraren.
Hur biståndsbeslutet utformas är en viktig grund för äldres möjlighet till inflytande över de insatser han/hon får via äldreomsorgen. Att införa kundval i äldreomsorgen behöver inte innebära att brukarens inflytande över tjänsternas innehåll stärks, eftersom ramarna för detta styrs genom biståndsbeslutet. Ju mer detaljerade besluten är desto mer begränsas utförarens möjlighet att utforma hjälpen.
Värdighetsutredningen föreslog att de äldre skulle ges ökat inflytande över insatserna i äldreomsorgen, det vill säga att de ska så långt som möjligt ”kunna välja när och hur stöd och hjälp i boende och annan lättåtkomlig service ska ges.” Den utveckling som redan påbörjats i en del kommuner att definiera biståndet som ett ”rambeslut” såg utredningen som angelägen och hänvisade till den modell som används i Falun. Den innebär i korthet att beslutet om hemtjänst formuleras som en tidsram utifrån de insatser som den äldre är i behov av. Riksdagen beslutade i maj månad att en liknande formulering ska införas i socialtjänstlagen från och med 2011.
Om biståndsbeslutet i ett kundvalssystem utrycks i timmar (såsom Falu-modellen) är hjälpens omfattning bestämd, men den enskilde har möjlighet att välja utförare och vilka sysslor som ska göras inom angiven tid (förutsatt att sysslorna som utförs motsvarar de insatser som inryms
i äldreomsorgens åtagande). Den äldres valmöjligheter och inflytande är då något mer begränsade än om beslutet istället hade uttryckts i pengar, men större än om biståndsbeslutet definieras i sysslor och tid.
Valfriheten och möjligheten till brukarinflytande blir som störst om biståndsbeslutet anges i pengar. Detta är inte aktuellt i den svenska äldreomsorgen. I andra länder är intresset stort för kontantersättning som ett komplement till den traditionella omsorgen för äldre och yngre personer med funktionsnedsättning.
Den slutsats som kan dras av litteraturen är att det är få vetenskapliga studier som visar på effekter av ett system med kontantersättningar. Det är samtidigt svårt att urskilja systemens effekter för äldre personer, eftersom systemen riktar sig både till yngre funktionshindrade och till äldre personer. Många av studierna har även metodologiska svagheter. De inkluderar endast brukare som använt systemet och studierna ger därför inga möjligheter att jämföra erfarenheterna med de personer som valt att få äldreomsorgen på traditionellt sätt. Detta innebär också att det finns en risk för selektionseffekter.
Trots brister i de studier som presenterats kan några slutsatser dras. Majoriteten av brukarna med kontantersättning upplever att de fått en ökad valfrihet och kontroll över sitt dagliga liv. De upplever en större självständighet och motivation att förändra sin situation i större utsträckning än vad de gjort tidigare. Brukaren får en bättre kontroll över när, hur och av vem som hjälpen ges. Brukaren får också hjälp med andra saker än de som han/hon hade kunnat få inom den traditionella omsorgen.
Samtidigt visar studierna ett lägre intresse från äldre att utnyttja kontantersättningen. Särskilt gamla och vårdberoende brukare ser ett kontantsystem som komplicerat att hantera.
Kan vi då säga att brukarens inflytande har stärkts i de kommuner som infört kundval? Få studier har gjorts som belyser de äldres möjligheter till inflytande vid införande av kundval, vilket kan tyckas anmärkningsvärt med ett ökat intresse för systemet. Bristen på kunskap om kundvalets effekter gör att vi inte med säkerhet kan säga att brukarens inflytande har stärkts när kommuner infört kundval i äldreomsorgen. Sett till hur kundvalen idag utformas kan däremot vissa preliminära slutsatser dras om kundvalets bidrag till brukarinflytande.
Kundval ger utförare incitament att i den vardagliga hjälpen försöka tillmötesgå brukarens önskemål om när och hur hemtjänstinsatserna ska ges. Ju mer utföraren upplever konkurrensen från andra utförare, desto viktigare blir det att tillgodose brukarens önskemål.
Utförarens och brukarens möjligheter att tillsammans utforma vardagshjälpen blir större då biståndet definieras som en tidsram. I sådana kommuner torde brukarens inflytande vara högre än i en kommun som definierar biståndet i en kombination av tid och sysslor. Räcker det då inte att införa ”rambeslut” i biståndet för att stärka brukarens inflytande? Kundvalets bidrag är att ge utförarna ytterligare incitament att tillgodose brukarens önskemål. Eftersom utförarna endast får ersättning av kommunen om brukaren väljer just dem, ger kundvalet utföraren tydligare incitament att organisera sin verksamhet efter brukarnas önskemål för att få dem att stanna kvar och för att bevara sitt goda rykte.
Kundval förstärker brukarens möjlighet att byta utförare om han/hon inte är nöjd. Byten sker, men inte i stor utsträckning (ca 4 procent av brukare med hemtjänst under perioden jan-okt 2009). En inte obetydlig andel (ca 20 procent) av dessa byten sker till följd av att utföraren upphör med sin verksamhet. Det är anmärkningsvärt att inte fler kommuner regelbundet registrerar antalet byten och följer upp orsakerna bakom dessa. Utan sådan kunskap är det svårt att avgöra om vi kan förvänta oss att brukaren faktiskt byter när man är missnöjd med den hemtjänst man får.
Genom att ge brukaren möjlighet att byta (den så kallade exit-kanalen), överlåter man indirekt en del av kvalitetsuppföljningen till den enskilde brukaren. För äldre hemtjänsttagare med stora omvårdnadsbehov är det emellertid rimligt att diskutera om exit-kanalen ger tillräckliga förutsättningar att stärka brukarens inflytande. Enligt lagen om valfrihetssystem erbjuds de brukare som inte kan välja (exempelvis till följd av sjukdom eller stort hjälpbehov) ett icke-valalternativ.
Av samma skäl kan man tänka sig att det finns en grupp som inte kan byta utförare även om de är missnöjda med hjälpen. För brukare med stora hjälpbehov kan en möjlighet vara att komplettera kundvalet med ett system med personligt ombud som är separerade från biståndsbedömningen. Ett personligt ombud kan även fungera som ett stöd i den initiala valsituationen.
I studier har framkommit att brukare många gånger önskar att biståndshandläggarna ger dem råd vid valet av utförare, vilket de inte har möjlighet att göra eftersom de ska vara opartiska och inte styra brukarna. Det är viktigt att ett system med personligt ombud bygger på opartiskhet, både ur ett myndighets- och utförarperspektiv.
Sökning pågår