Äldre kvinnor är dubbelt diskriminerade i hjärtsjukvården. Därför har Sahlgrenska Universitetssjukhuset tagit fram en handlingsplan för förbättringar. Alla som söker för bröstsmärta ska behandlas lika.

Lars Ekström är kardiolog och sedan 2007 en av sex områdeschefer på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) i Göteborg. Han var redan tidigare chef för Hjärta-kärl, där kardiologi, kärl- och thoraxkirurgi samt intensivvård ingår. Nu har han också ansvar för ambulanssjukvård, akutintag, medicin, lungklinik och reumatologi.
  I uppdragshandlingen från sjukhusdirektören står att områdeschefer ska arbeta för jämställdhet. Lars Ekström:
  – Jag tyckte inte att jag varit särskilt aktiv i den frågan så jag bad om hjälp av personalavdelningen och av jämställdhetsombuden på vårt område.

De började med att titta på väntetiderna till kranskärlsröntgen. Resultatet visade inga större skillnader i väntetider mellan kvinnor och män.
  Samtidigt fick de komma med i projektet Gör det jämnt som drevs av länsstyrelsen på uppdrag av regeringen (se faktaruta »). Hela ledningsgruppen för Hjärta-kärl fick utbildning i jämställdhet och beslutade att inventera vad som fanns gjort på Sahlgrenska om jämställdhet mellan kvinnor och män i hjärtsjukvården.

Elisabeth Perers, kardiolog och överläkare, hade disputerat på en avhandling om akuta hjärtproblem (Acute Coronary Syndromes, se referens). Hon studerade 1744 patienter som var under 80 år när de togs in på hjärtintensiven. Hon analyserade materialet bland annat utifrån genus. Slutsatsen blev att det inte var någon större skillnad i behandling och resultat mellan kvinnor och män när de väl kommit till specialistvård.

Johan Herlitz, professor i kardiologi och prehospital vård vid SU och Högskolan i Borås, hade gjort flera studier om hjärtinfarktvård och bröstsmärtor. Han hade bland annat genomfört en registerstudie på alla som fått diagnosen hjärtinfarkt på Sahlgrenska för att se hur de behandlades. Han kom fram till att

• Kvinnor väntar själva längre med att kalla på ambulans
• Ambulansen prioriterar kvinnor lägre än män
• Färre kvinnor läggs in direkt på hjärtintensiven utan att först komma till akuten
• På akutintaget fick kvinnor vänta längre på specialiserad vård på intensiven

Varför är det så? Lars Ekström:
  – Kvinnors symtom vid hjärtinfarkt är annorlunda. Män har tydliga symtom med oftast ganska svåra smärtor mitt i bröstet och klagar över det. EKG visar klara förändringar som är lätta att tolka.
  Kvinnor har diffusare symtom med smärtor även bak i ryggen, andfåddhet och trötthet. EKG visar inte alltid tydliga förändringar. Därför blir kvinnors hjärtinfarkt svårare att identifiera. Vårdpersonalen förknippar inte kvinnor som har ont i bröstet med hjärtinfarkt med samma självklarhet som för män. Männens symtom är helt enkelt normen för vad som är hjärtinfarkt.

Kvinnor visar mindre sjukliga förändringar vid kranskärlsröntgen än män och remitteras därför mer sällan till bypass-operationer. Kvinnor har också sämre resultat vid bypasskirurgi. Det tror man beror på att det är tekniskt svårare att operera kvinnor eftersom deras kärl är mindre när man ska koppla förbi förträngningen.

Det är ingen skillnad i dödlighet konstaterar han, men kvinnor kommer senare till specialistvård.
  En ekonom har också studerat resursåtgången för kvinnor och män i hjärtsjukvården på SU. Resultatet blev att män konsumerar mer pengar för samma diagnos. Män får helt enkelt dyrare behandlingar. Vid rubbningar av hjärtrytmen till exempel får män oftare en defibrillator inopererad. Både själva apparaten och vårdtiden är dyr. Män har dock större nytta av en sådan behandling påpekar han.

Vad ska nu SU göra åt detta? Lars Ekström:
  – Vi har utvidgat indikatorerna för direktinläggning på hjärtintensiven. Patienterna behöver inte ha så klara symtom och så tydliga förändringar i EKG som vi krävt tidigare. Vi ska också utbilda personal på larmcentraler, i ambulanser och på akutmottagningar så att de blir vaksamma på kvinnors symtom.

En stor studie pågår där totalt 1500 patienter som söker för bröstsmärta ska följas på alla tre enheterna inom SU – Sahlgrenska, Mölndal och Östra sjukhuset. Avsikten är att se hur de blir behandlade. Studien finansieras delvis av forskningsprogrammet VinnVård.
  Arbetet ska resultera i en standardvårdplan så att alla som söker för bröstsmärta behandlas lika. En sådan standardvårdplan finns redan för hjärtintensiven. Han tror att det är därför man inte ser några skillnader mellan kvinnor och män där. Till denna vårdplan ska ett IT-verktyg tas fram som varnar när den inte följs.

Lars Ekström anser att verksamhetsutveckling är bästa vägen att gå för att sudda ut skillnaderna i vården av kvinnor och män. Därför fortsätter sjukhuset nu att mäta all hjärtsjukvård med könsuppdelad statistik. På det sättet kan man se om skillnaderna minskar och eventuellt upptäcka andra brister i jämställdheten.

Den statistiken är sjukhusets interna, men det finns nationella kvalitetsregister inom hjärt- och kärlområdet som publicerar offentliga årsrapporter. Dit hör till exempel Riks-HIA. Han påpekar att problemet med det registret är att det bara gäller patienter som vårdas på hjärtintensiven och inte de som hamnar på andra vårdavdelningar. Den andelen varierar mellan olika sjukhus i landet. Därför säger Riks-HIA inte hela sanningen om vården av patienter med hjärtinfarkt.
  Om arbetet med jämställdhet säger han: 
  – Det är roligt! Jag är förvånad själv över hur engagerad jag blev.

Ännu allvarligare än könsskillnaderna är åldersdiskrimineringen inom hjärt- och kärlsjukvården anser han:
  – Äldre får inte evidensbaserad behandling enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer i samma omfattning som yngre. De får till exempel inte kranskärlsutvidgning (ballongsprängning) vid akut hjärtinfarkt fastän äldre har större vinster av det än yngre patienter.
  Självklart ska man väga in nyttan av en behandling mot biologisk ålder, men jag tycker att vården på ren slentrian tar för stor hänsyn till åldern. Äldre har ju större risk att dö – av naturliga skäl – och borde därför få avancerad behandling i minst samma utsträckning som yngre.
  Han framhåller att gamla kvinnor därför blir dubbelt diskriminerade.

I den nya områdesindelningen hör också strokevården till hans revir. Han konstaterar att den i både resurstilldelning och utveckling av vården ligger långt efter hjärtsjukvården. Målet är att förbättra även den. 
 

Referenser:
Perers, E (2006). Acute Coronary Syndromes. Characteristics, management and prognosis in relation to gender and type of syndrome.
Doktorsavhandling, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet.