Pensionärernas riksorganisation pro har låtit undersöka åtta europeiska länder för att jämföra hur äldrevården är organiserad. Äldre i Centrum har sammanfattat undersökningen. En skiljelinje handlar om finansieringen och företagens, samhällets och skattebetalarnas roll. En annan gäller synen på familjen och kvinnans ställning.
Danmark
Danmark har en stark statlig styrning av sjukhusvården och av primärvården, som fungerar som ”grindvakt” för övriga vårdinsatser. Vården är organiserad i fem regioner som styrs av regionråd utan beskattningsrätt. De har hand om all sjukhusvård, tandvård, läkemedel samt allmänläkarsystemet.
Regionråden finansieras till 80–85 procent av staten. Uppdrag från kommunerna står för resten. Nästan alla sjukhus är offentliga och det finns ingen fri etableringsrätt. De få privata sjukhusen måste ha avtal med regionen för att få ta emot patienter.
De 98 kommunerna har egen beskattningsrätt och ansvar för hemtjänst och särskilt boende bland annat. Dagvård, hemtjänst, hemsjukvård och primärvård har ökat för att fler ska kunna bo kvar hemma.
Långvarig hjälp i hemmet är gratis. Kortvarig hjälp betalas av den enskilde beroende på inkomst. Egenavgifterna för äldreboende är relativt höga och beror på inkomst och förmögenhet.
Kommunerna försöker minska kostnaderna genom satsning på egenvård, inklusive vård i hemmet. En reform från 2007 ger kommunerna ökat ansvar för sjukdomsprevention och rehabilitering. Pilotprojekt med hälsocentraler pågår.
England
England har ett helstatligt system (National Health Service, NHS) för både sjukhusvård och primärvård. Vården är gratis för alla och finansieras nästan helt (95 procent) via skatter. Pengarna fördelas till tio hälsomyndigheter (sha) efter antalet invånare och förväntad vårdkonsumtion (kön, ålder, socioekonomiska förhållanden, sjuktal etc).
SHA fördelar i sin tur pengarna till ett 100-tal distriktshälsomyndigheter, som har det direkta ansvaret för att vården fungerar. Alla sjukhus ägs av staten och personalen är anställd av NHS.
Primärvården består av allmänläkare (General Practioner, gp) och tandläkartjänster. Nästan alla är listade hos en gp som även här är grindvakt för annan vård. Ersättningen till gp innehåller en fast kapitering (per listad person) och ett fast årligt grundbelopp samt prestationsbaserade ersättningar för hälsokontroller och prevention.
NHS och kommunerna delar ansvaret för social omvårdnad där långvård och ålderdomshem ingår. Samarbetet uppges fungera dåligt. Det normala i England är att en nära anhörig har hand om vården i sitt eget eller den vårdbehövandes hem. Det finns nästan sex miljoner sådana informella vårdgivare.
För de äldre gäller strikta och låga inkomstgränser för att få hjälp. Man får inte heller ha större tillgångar. Sedan några tvingats sälja sina hus för att få hjälp, har kostnaderna för institutionsvården delats upp i tre delar: hyra, levnadskostnader och vårdkostnader. De sistnämnda är nu gratis. Till övriga kostnader ska man bidra efter förmåga.
Ungefär tio procent av befolkningen (främst högre inkomstgrupper) har privata vårdförsäkringar som mest täcker akut sjukhusvård. Dessa försäkringar är oftast kollektiva baserade på arbetsgivaren.
Finland
I Finland drivs all sjukvård, inklusive äldrevård, av de 415 kommunerna. Staten har relativt liten betydelse. Kommunerna driver sjukhus i 20 sjukhusdistrikt liknande svenska kommunalförbund. Privat sjukvård – förutom tandläkare – har en liten men växande roll.
Skillnaderna i kostnader och behandlingstider är stora mellan kommunerna och kan inte förklaras med olika vårdbehov. Problemen kvarstår trots försök med bland annat nationella kvalitetsmål.
Kommunerna har stor frihet att organisera primärvården. Det finns cirka 240 hälsocentraler. Man kan inte välja hälsocentral. De har ett befolkningsansvar i större tätorter. Remiss krävs för sjukhusvård, utom akut vård. Hälsocentralerna har egna sängar och i de större städerna kan man tala om ”sjukhus” som fungerar som en del av långvården. Merparten av patienterna är äldre med kroniska sjukdomar. De äldre tas omhand även i traditionell långvård och i särskilt boende.
Kvaliteten i den underdimensionerade hemtjänsten och hemsjukvården är mycket varierande mellan kommunerna. För att minska kostnaderna har regeringen dessutom beslutat att kommunerna ska minska antalet platser i långvården. År 2012 ska de täcka 3 procent av befolkningen över 75 år. Helsingfors hade till exempel en andel på 9 procent 2008.
Frankrike
Frankrike har en komplicerad struktur för sjukvården både i regional indelning och i finansiering. Sjukvården planeras i 22 regioner. De är indelade i 96 departement som motsvarar våra län/landsting. Departementen delas upp i 340 arrondissements som är indelade i 4 000 kantoner. Dessa delas i sin tur i 37 000 kommuner. Staten har via skatter hand om sjukhus och medicin.
Tre nationella sjukkassor betalar via medlemsavgifter all annan vård. Kassorna fungerar också som försäkringskassor och betalar ut bland annat sjukpenning, pensioner och livförsäkring.
Staten har försökt göra villkor och avgifter likvärdiga men det pågår en ständig strid om makten mellan sjukkassorna och staten. Fritt vårdval i kombination med central finansiering ger lågt kostnadsmedvetande i hela systemet. Den enskilde ska själv betala hela behandlingskostnaden utanför sjukhusvården och får sedan ersättning av sin sjukkassa för cirka 75 procent.
De flesta fransmän har en privat eller kollektivavtalad försäkring som täcker omkring hälften av resterande belopp. Cirka 12 procent får man betala själv.
Den sociala omvårdnaden för äldre på institutioner är departementens ansvar. Ansvaret för den medicinska omvårdnaden ligger hos sjukkassorna. Samordningen mellan dem är dålig. Sjukvården på ålderdomshem och i långvården är gratis men avgifterna för hyra och mat är höga.
För låginkomsttagare betalas dessa kostnader av departement och kommuner, men det är ständiga bråk mellan sjukkassor och kommuner om vem som ska betala. Frivilliga kompletterande sjukförsäkringar spelar stor roll.
Holland
Ett nytt system för sjukvården trädde ikraft 2006. Icke-vinstdrivande sjukkassor avskaffades. Enbart privata, konkurrerande, vinstdrivande försäkringsbolag ansvarar nu för att invånarnas vårdbehov tillgodoses. Alla måste ha en försäkring oberoende av inkomst eller andra restriktioner. Bolagen är skyldiga enligt lag att ge heltäckande sjukvårdsförsäkring med samma premie till alla som vill teckna en försäkring, oberoende av ålder, kön och sjukdomsrisk. Alla har fritt val av bolag och kan byta en gång per år.
Statens reglering av sjukhus och andra institutioner avskaffas. Sjukhusen får finansiera sig på den vanliga kapitalmarknaden. En nyhet är att staten går in och täcker delar av försäkringspremien för personer med låga inkomster. Försäkringssystemet finansieras med en fast årlig avgift som kan variera mellan olika bolag samt en arbetsgivaravgift på cirka 7 procent. Den fasta avgiften är betydligt högre än i det gamla systemet.
Holland har ett familjeläkarsystem med kraftig grindvaktsfunktion och remisstvång till specialist och sjukhusvård som inte är akut. 32 omsorgskontor (Zorgkontoor) tar emot anmälningar om behov av hjälp från äldre bland annat och beslutar också om hemsjukvård och särskilt boende. Kontoren drivs av en särskild nationell vårdförsäkring (awbz). Till kontoren hör en separat avdelning som utför vårdbedömningar av enskilda vårdsökande.
Kommunen beslutar om annan hjälp i hemmet än sjukvård eller personlig omvårdnad. Till exempel städning, inköp, bostadsanpassning eller rullstol. I särskilt boende betalar den enskilde för mat och husrum som kan vara betydande belopp.
Holland har en av de högsta andelarna ålderdomshem och långvård inom eu. Trenden är att försöka få äldre vårdbehövande att bo kvar hemma så länge som möjligt.
Hos Zorgkontoor kan man ansöka om en personlig budget för att köpa hjälp och stöd i hemmet, också från anhöriga. Flera nya tjänster riktade till vanligt boende har utvecklats. Till exempel ”vårdprenumeration” där äldre mot en fast månadsavgift – vid plötsliga behov – kan få tillfälligt specialboende med medicinsk och social hjälp.
Norge
År 2002 tog staten över sjukhusen från landstingen. De drivs som offentliga företag och styrs från 5 regionala hälsomyndigheter. Regeringen kan besluta om nedläggning av sjukhus. De 431 kommunerna har hand om primärvård och sociala tjänster. Landstingen (fylkena) har bara kvar ansvaret för tandvården. Den privata sektorn är liten.
De 4000 allmänläkarna är självständiga vårdgivare med kontrakt med kommunen. De finansieras med kapitering (per listad person) från kommunen, prestationsersättning från staten samt patientavgifter. Kommunen ansvarar för långvård, ålderdomshem, dagcenter och hemtjänst. Institutionerna ägs av kommunen med egen anställd personal.
Spanien
Det mesta av sjukhusvård och primärvård sköts av regionerna. Den outvecklade äldrevården delas mellan region och kommun. Långvården finansieras via en särskild nationell socialförsäkring. Den regionala hälsovården finansieras till största delen med skatter och med ett mindre bidrag från den centrala regeringen.
Patientavgiften för mediciner är relativt hög, 40 procent av kostnaden med tak för kroniskt sjuka. Av de totala sjukvårdsutgifterna står patienterna för cirka en fjärdedel. Primärvården har en grindvaktsroll, men landet har problem med att många går direkt till sjukhusen ändå. Hembesök ingår för sjuka äldre och för patienter som nyss lämnat sjukhuset. Fritt val av vårdcentral gäller inom ett hälsoområde.
Långvård och social omvårdnad ligger på regionerna utom hemtjänsten som kommunerna ansvarar för. Bara var sjätte som bedömdes ha behov av någon form av hjälp fick det 1999. År 2001 hade bara 1,4 procent av de äldre hjälp eller vård i hemmet.
Tyskland
Sjukhusvård, primärvård och äldreomsorg drivs till stor del av omkring 200 sjukkassor. Delstaterna planerar och staten reglerar med ramlagstiftning. Sjukkassesystemet infördes av rikskanslern Otto von Bismarck på 1880-talet. Det innebär ett tvång för anställda och arbetsgivare att finansiera och vara medlem i en sjukkassa som är fristående från staten. Avgiften tas in via arbetsgivaravgiften som vanliga inkomstskatter. Den täcker också kostnader för hemmafru och alla barn.
Förmånerna i alla kassor är lika och reglerade av förbundsdagen. De täcker alla vårdkostnader inklusive prevention, hälsokontroll och akutvård. Kassorna betalar också ut sjukpenning. Förutom sjukkassorna finns tre speciella nationella kassor, däribland långvårdsfonden som infördes 1996. Tysklands sexton delstater planerar merparten av hälso- och sjukvården.
Vid sidan av sjukkassorna finns privata försäkringsbolag som säljer kompletterande försäkringar. Dessutom kan den som ingår i sjukkassesystemet köpa kompletterande frivilliga sjukvårdsförsäkringar. Ansvaret för primärvården inklusive prevention delas mellan sjukkassorna och 350 offentliga hälsocentraler som finansieras av delstaterna.
Frivilliga organisationer har haft en stark ställning i Tyskland. Med den nya långvårdsfonden har vinstdrivande och icke-vinstdrivande företag samma möjlighet att bedriva vård. Fonden kom till därför att kommunerna hade stora problem att klara det växande behovet av längre vård för äldre.
Långvård definieras som längre än sex månader. Vård under kortare tid ingår i det vanliga sjukkassesystemet. Om ansökan om långvård blir godkänd kan man välja mellan att få en summa pengar för att själv köpa vård, få vård i hemmet eller på en institution. Ungefär tre av fyra ansökningar godkänns.
Omkring hälften av dem som får stöd valde att få pengar och 30 procent valde institution. Nära två tredjedelar av dem som valde vård hemma fick pengar och vårdas då av anhöriga, till 90 procent kvinnor. Kommunerna ansvarar för en ekonomisk minimistandard för äldre som inte kan betala egenavgifter i långvården.
Källa: Vården av äldre. En granskning av vård och omsorg i åtta länder. PRO 2009. www.pro.se
Sökning pågår