Avgiftssystemen för äldre- och handikappomsorgen är krångliga, och få kan dem eller förstår dem. Den politiska styrningen haltar. Varför har vi avgifter för äldreomsorgen? Är de till för att finansiera hemtjänst och äldreboenden? Eller är de till för att styra efterfrågan?

Av och till får vi i den politiska debatten höra att morgondagens äldre måste vara beredda att betala mycket mer för sin äldreomsorg än idag. Helst vill man redan nu öka den andel den enskilde själv betalar. Vad många glömmer är att det är en ökning från en låg nivå. Avgifterna täcker cirka tre procent av kostnaderna. Detta har varit ett tydligt vägval i den svenska modellen, ett vägval alla politiska partier varit ense om.

”Den gemensamma finansieringen av vård och omsorg är en naturlig följd av solidaritetens principer. Den är grunden för ett system där var och en får hjälp och stöd efter behov − oberoende av personlig ekonomi, social bakgrund, kön eller ålder.” (Regeringens proposition 1997/98 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken).

Juni 2002 infördes nya lagbestämmelser om avgifterna inom äldre- och handikappomsorgen. Ett syfte var att omsorgstagare med låga pensioner skulle få ett bättre skydd mot höga avgifter. Begreppet minimibelopp infördes. Om den äldre, när hyran var betald, hade mindre kvar än detta minimibelopp får ingen avgift tas ut. När reformen infördes ökade andelen som inte betalade någon avgift från en sjundedel till en tredjedel av alla äldreomsorgstagare.

Innan taxereformen kunde avgifterna variera mycket mellan kommunerna. En äldre person i en kommun som inte hade något tak för avgiften kunde tjäna 290 000 kr på ett år genom att flytta till en kommun med låga avgifter! Även inom en kommun kunde skillnaderna vara mycket stora. På samma ålderdomshem kunde du möta kvinnan som på grund av låg pension inte betalade något alls och mannen med höga inkomster som betalade 25 000 kr i månaden. Riksdagen var enig om att så stora skillnader i avgifter kunde urgröpa förtroendet för den gemensamt finansierade äldreomsorgen. Därför infördes ett högkostnadsskydd, populärt benämnd maxtaxan.

När kraven på ökad avgiftsfinansiering ställs riktas sällan blickarna mot pensionärerna med låga inkomster. I de åldrar där det är vanligast att ha äldreomsorg, 85 år och äldre, har fyra av tio så låg inkomst att de inte kan betala någon avgift alls. Merparten av dessa är kvinnor.

Även många av morgondagens äldre kommer att ha låga inkomster. Bland de yngsta pensionärerna, i åldern 65–69 år, de som kan förväntas utgöra äldreomsorgstagarna om 15-20 år, har ungefär var femte av de ensamboende männen och kvinnorna så låg disponibel inkomst att de inte med dagens regelverk om förbehållsbelopp kan betala någon avgift alls.

Det är i stället de som har det gott ställt som tänks betala mer. Socialstyrelsen gjorde 2005 en beräkning av hur många äldreomsorgstagare som skulle kunna betala mer än högkostnadsskyddet. Ungefär en tredjedel skulle då ha kunnat betala mer, men färre än tio procent skulle kunna betala så mycket mer att en höjd avgift skulle ge ett nämnvärt intäktstillskott till kommunerna.

Socialstyrelsen räknade också på hur mycket intäkterna skulle öka om avgiftstaket tas bort och avgiften sätts till 350 kr per timme. Eftersom en majoritet har låga inkomster stannar medianavgiften vid 620 kr per månad. En sådan förändrad taxekonstruktion skulle framförallt påverka en mindre grupp mer välbärgade hemtjänsttagare, varav flertalet har relativt små insatser. Kommunernas avgifts­intäkter skulle fördubblas, men ändå enbart täcka 4,4 procent av äldreomsorgens kostnader.

Det kommer på sikt att finnas allt fler äldreomsorgstagare som kan betala en avgift som överstiger dagens maxtaxa. Samtidigt kommer det inom överskådlig tid finnas de som inte kan betala något alls. De som pläderar för en ökad avgiftsfinansiering av äldreomsorgen måste då också ta ställning till hur stora skillnader i avgift för samma insats som är rimlig.

Ska vissa – för att ha tillräckligt med pengar kvar – inte betala något alls, andra betala 10 000 kr per månad eller mer? Vad händer med tilltron till systemet om de som under sin yrkesverksamma tid betalat mest i skatt får betala fullt ut vad deras äldreomsorg kostar. Kommer de som har en god ekonomi att – om en sådan taxepolitik skulle återinföras – söka sig bort från kommunernas äldreomsorg till andra lösningar?

I 1992 års kompletteringsproposition anförde regeringen att avgifter kan utnyttjas för att styra efterfrågan mellan olika lösningar för att tillgodose samma behov. Under både 1990-talet och 2000-talet har det gjorts försök att på olika sätt styra efterfrågan. Vanligen har det då inte gällt den personliga omvårdnaden för personer med omfattande behov. När hjälpbehovet överstiger en viss nivå kan det visserligen vara billigare för kommunerna att ge omsorgen i ett vård- och omsorgsboende än i den enskildes hem.

Rent teoretiskt skulle kommunen kunna sätta en avgift som är lägre i äldreboende än i ordinärt boende för att locka den äldre att flytta. Ingen kommun har en sådan taxekonstruktion, och den skulle strida mot den kvarboendeprincip som varit ledstjärna för landets äldreomsorgspolitik sedan 1950-talet.

Det är vanligare att kommunerna söker styra efterfrågan av serviceinsatser via avgifterna. För tjänster som städning eller att få hem maten betalar pensionärer med lite högre inkomster i många kommuner en avgift som motsvarar vad han/hon kan få betala om tjänsten köps på marknaden. Att få biståndsbedömd hemtjänst kan vara dyrare än att få samma insats som hushållstjänst med skattesubvention. Vissa kommuner väljer att inte styra med avgifter, andra gör det. Pensionärsorganisationerna har nu väckt frågan om det är rimligt att fyra timmars hemtjänst per månad i en kommun kan kosta 430 kronor och i en annan 1560 kronor.

Syftet med lagstiftningen om avgifter för äldre- och handikappomsorg är att ingen ska avstå därför att det kostar för mycket. Ändå uppger var fjärde av dem som är 75 år och äldre att de avstår helt eller delvis att efterfråga hjälp på grund av avgiften. Bakom detta kan ligga ett medvetet val, man tycker att hemtjänsten inte är prisvärd, och att man kan få hjälp på annat sätt. Men orsaken kan också vara att man inte förstått att med ens låga pension så hade avgiften varit låg eller ingen alls.

På Socialstyrelsens hemsida kan man läsa: ”Det är viktigt att kommunen informerar om avgifter på ett sätt så att den enskilde eller anhöriga förstår systemet och de beslut som rör dem.” Kommunernas avgiftsbroschyrer är dock ofta svårtolkade. Tar vi till exempel avgiftsbroschyren för vård- och omsorgsboende från landets största kommun, Stockholm, läser vi att maxavgiften är 1696 kronor. Till det kommer avgift för maten om 2614 kronor. Att avgiften för vård och omsorg beror på ens inkomst framgår av texterna, men ingenstans kan man läsa att avgiften faktiskt kan vara 0 kr.

Att styra med avgifter förutsätter att den som behöver äldreomsorg är en medveten kund som kan välja mellan olika insatser. Men att behöva mer hjälp är inte ett val, man väljer ju inte att bli sjuk eller funktionsnedsatt. Använder kommunen avgifterna för att styra efterfrågan, till exempel genom höga timtaxor, så tar man en risk att den äldre kvinnan med sin låga pension bara ser beloppet, inte att hon kan få avgiften reducerad.

Att avstå är då inte ett val utan något man känner sig tvingad till på grund av faktisk eller upplevd bristande betalningsförmåga. Väljer man ändå bort hjälpen, är det många gånger anhöriga som får en ökad börda.