Talet om ett ökat egenansvar eller medborgaransvar har blivit allt vanligare i diskussionen om att definiera det offentliga åtagandet. I klartext betyder det att den äldre och dennes familj inte kan förvänta sig att det offentliga kommer att tillgodose behov av vård och omsorg på samma sätt och utsträckning som tidigare. Följdfrågan blir åter var gränsen går mellan den enskildes och den offentliga omsorgens ansvar och vem som ska bekosta vad?
Femtiotalet innebar äldreomsorgens uppbrott från fattigvården i Sverige. En milstolpe var pensionsreformen 1948, då pensionärerna lyftes bort från fattigvården och ekonomiskt beroende av sin familj. I slutet av 1950-talet kom den nya socialhjälpslagen, som ersatte den tidigare fattigvårdslagen. Hemmaboendeideologin växte fram och bröt ny kurs mot vård i hemmet, i stället för på institution. Detta blev grunden till den svenska modellen för vård och omsorg och mycket av den äldreomsorg vi fortfarande har.
I den svenska välfärdsmodellens idégods fanns en föreställning om att familjens fostrande-, vård- och omsorgsfunktioner skulle kunna tas över av samhället i takt med utbyggnaden av olika välfärdsanordningar. I vårt land har staten eller samhället ansvaret att tillgodose människors behov av vård och omsorg, från vaggan till graven. Detta finns uttryckt i lag och policy. I den socialpolitiska diskussionen beskrivs detta ibland som ett ”kontrakt” mellan medborgarna och staten. I utbyte mot att alla bidrar till finansieringen av den offentliga omsorgen har alla en ”rätt” till vård och omsorg, när man så behöver.
Under 1960- och 70-talet växte den svenska äldreomsorgen mycket snabbt, både till omfattning och innehåll. Kulmen nåddes i början av 1980-talet, när svensk äldreomsorg nådde flest äldre. Vid samma tidpunkt trädde Socialtjänstlagen i kraft och kom därmed att symbolisera ett starkt offentligt (”ofantligt”) ansvar, med honnörsord som valfrihet, trygghet och integritet.
Under 1980-talet utvecklades också olika hjälpformer som skulle underlätta för äldre att bo kvar hemma, som till exempel kvälls- och nattpatruller. Under 1980-talet tillkom ett stort antal servicehuslägenheter (jämför trygghetsboende!), som skulle ersätta de gamla ålderdomshemmen. Ett annat intressant exempel på utvecklingen var det som skulle bli en renässans för svensk demensvård; utvecklingen av gruppboende för dementa. Från att ha varit en tung, lågstatusbetonad och outvecklad del av vården, skapades ett nytt boende och vårdkoncept som medförde ett nytt intresse och förhållningssätt till människor som drabbats av demenssjukdom.
I början av 1990-talet ledde en rad samverkande faktorer – befolkningsförändringar, en starkt försämrad ekonomi, samt ett antal statliga reformer – till stora förändringar av den svenska välfärdsstaten. Den snabbt försämrade ekonomin medförde också en ny syn på de äldre, från att ha varit en fredad grupp, till att bli en grupp som liksom alla andra måste bidra till att ”sanera samhällsfinanserna”.
Ädelreformen syftade till att decentralisera vården och omsorgen; från institutionsvård till hemvård. Kommuner fick ansvar för ”särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre”, det vill säga servicehus, ålderdomshem, gruppboende och sjukhem.
Den stora nyheten var att sjukhemmen skulle betraktas som en boendeform och inte som en vårdinrättning. Kvarboendeprincipen lyfts fram och service och vård skulle flyttas till de äldre i stället för tvärtom. Ambitionen var att höja boendestandarden och att komma bort från den deprimerande långvårdsmiljön. Genom att betona boende framför vård, ville man också ”avinstitutionalisera” äldres boendemiljö, och i stället sätta de sociala kvaliteterna i förgrunden.
Ett nytt sätt att styra offentlig verksamhet, New Public Management, gjorde insteg på 1990-talet. Syftet var bland annat att minska det offentligas åtaganden genom besparingar på olika områden, att stärka politikernas inflytande på bekostnad av byråkratin, att stärka ledarskapet och att förbättra den service medborgarna gör anspråk på genom ökad valfrihet.
Konkurrens pekades ut som en ledstjärna och motor för utveckling och effektivisering av offentlig verksamhet. Många kommuner började konkurrensutsätta verksamheten, genom upphandling och att lägga ut verksamhet på entreprenad. De borgerliga partierna argumenterade för en ”valfrihetsrevolution i vården”, genom att erbjuda alternativa vårdgivare. Valet 1991 ledde fram till en borgerlig regering, i stat och i många landsting och kommuner, och starten för konkurrensutsättning.
Ädelreformen skulle också lösa det ”Svarte-Petterspel”, som bedrevs mellan kommun och landsting. När sjukhuset skulle skriva ut en ”klinikfärdig” äldre person, som inte klarade av gå hem igen, motsatte sig ofta kommunen att ”ta hem” den äldre (och därmed kostnaderna för vården). Kommunen hade ett intresse av att den äldre i stället flyttades till sjukhem (eller låg kvar på sjukhuset), medan landstinget förstås hade motsatt intresse. Denna träta huvudmännen emellan, löstes genom ett kommunalt betalningsansvar för långliggarna inom sjukhusvården.
Kommunernas frihet att själva bestämma över avgiftsuttaget i äldreomsorgen, ledde snabbt fram till orimligt höga och skiftande avgifter mellan individer och kommuner. Krav på reglering av avgifterna och att skapa ett neutralt avgiftssystem ledde till en reglering som trädde i kraft i början av 2000-talet. Även om avgifter aldrig haft någon större betydelse som finansieringskälla, har de varit och är, ett verktyg för att styra efterfrågan.
2000-talet har präglats av att tillgången till äldreomsorg blivit alltmer begränsad. Förtroendet för den offentliga omsorgens förmåga att leverera den vård och omsorg man förväntar sig sviktar allt mer. Framförallt handlar detta om konsekvenserna av den omfattande nedläggningen av särskilt boende, liksom sjukvårdsplatser, som varit den dominerande trenden i hela landet under det senaste decenniet. Det har skapat en bild av kommunen som ogin och svikare av de löften om tryggad ålderdom som dagens generation av hjälptagare är ”uppfödda” med.
Likaså är det många som upplevt att kvaliteten i hemtjänsten är otillräcklig och önskar sig en ”bättre service”. När staten öppnade för möjligheten att köpa hushållstjänster med skatterabatt, upplevde vissa äldre att det var både bättre och billigare, än den snåla och dåliga hjälpen från kommunen. Från att tidigare varit hänvisad till ett offentligt monopol, hänvisas äldre nu till marknaden och till egen förmåga och resurser att ”handla rätt” vård och omsorg.
I Kommunförbundets skrift ”Aktuellt om äldreomsorgen” från 2003, tar man upp ”tio angelägna frågor som kräver sitt svar”. Den första frågan handlade om att definiera det offentliga uppdraget, det vill säga vad ska ingå i den skattefinansierade äldrevården, och vad den enskilde och dennes anhöriga själva kommer att få ansvara för. Vidare framhålls vikten av att ”betona den enskildes
ansvar”.
Talet om ett ökat egenansvar eller medborgaransvar har blivit allt vanligare i diskussionen om att definiera det offentliga åtagandet. I klartext betyder det att den äldre och dennes familj inte kan förvänta sig att det offentliga kommer att tillgodose behov av vård och omsorg på samma sätt och utsträckning som tidigare. Följdfrågan blir åter var gränsen går mellan den enskildes och den offentliga omsorgens ansvar och vem som ska bekosta vad?
Valfrihet och valmöjligheter är nu mantrat inom vården och omsorgen i stort, och inte minst inom äldreomsorgen, över och i alla politiska läger. Drivkrafterna bakom denna utveckling är flera, men en av de starkaste handlar om tidsandan, kraven på individuell frihet, rätt att bestämma själv, att själv styra sitt liv med mera. Ökade valmöjligheter framställs nu också som svaret på en alltmer restriktiv offentlig omsorg.
Allt fler kommuner inför nu valfrihetssystem i äldreomsorgen, där var och en själv (”kunden”) får välja vem man anlitar för att få den hjälp som samhället beviljat och finansierat. Om man inte får någon hjälp eller inte är nöjd med den hjälp man får, kan man köpa service genom att betala ur egen ficka.
Sedan är det en annan sak att i den ålder som man hittar de flesta hjälptagarna, det vill säga gott väl 80 år och äldre, har de flesta inte en sådan ekonomi att de kan handla nödvändiga insatser på marknaden.
I ett offentligt reglerat och skattefinansierat system, där man tidigare ofta löste ökade behov och efterfrågan på vård och omsorg genom skattehöjningar, blir man nu tvungen att hitta andra vägar för att hantera situationen: Alternativen är:
- Sänka ambitionsnivån, ransonera och prioritera hårdare.
- Styra över efterfrågan till marknaden och att köpa tjänster med egna pengar.
- Effektivisera utnyttjandet av befintliga resurser.
- Omprioritera mellan olika välfärdsområden.
- Föra över ansvar (och kostnader) till den enskilde eller familjen.
- Kombinera och variera över tid.
Detta reser ett antal frågor: Innebär utvecklingen att förtroendet för kommunen eroderas ned och att ”offentlig omsorg” per definition uppfattas som sämre än den som finns på marknaden? Får vi en äldreomsorg som är så hårt ransonerad att merparten av de äldre (eller deras anhöriga) ser sig tvungna att köpa nödvändiga insatser? Vad innebär detta för dem som har en svag ekonomi?
Eller ska man se marknadiseringen av äldreomsorgen som ett svar på behov och önskemål bland allt fler i befolkningen, att på äldre da’r ”sätta guldkant på tillvaron”? Innebär detta på sikt en öppning för privata äldreomsorgsförsäkringar? Kommer det att bli stora spänningar mellan olika grupper i äldrekollektivet och mellan generationerna, som i förlängningen innebär att offentlig äldrevård återgår till att bli detsamma som fattigvård?
Sökning pågår