Demografins effekter på kommunernas och landstingens framtida ekonomi är inte den stora frågan. Det är framför allt standardhöjningar av vård och omsorg i den takt som skett hittills som kan bli svåra att finansiera. Det konstaterar Stefan Ackerby, biträdande avdelningschef, Sveriges Kommuner och Landsting skl.

Stefan Ackerby har deltagit i arbetet för skl:s programberedning för välfärdsfinansiering som lämnar sin slutrapport under våren (se faktaruta). Avsikten med rapporten är att ge underlag för diskussion.

Medellivslängden förväntas öka, försörjarnas andel minska och nettoinvandringen avta. Enligt Statistiska centralbyråns befolkningsprognos väntas medellivslängden öka med 3 år för kvinnor och 4,5 år för män till år 2050. Det är framför allt den ökade medellivslängden som bidrar till att antalet 85-åringar och äldre växer.

År 2005 var den åldersgruppen 228 000. År 2035 har den ökat till 442 000 personer. Under perioden 1980–2005 växte gruppen med 5 100 personer per år. Åren 2025–2035 väntas den öka med 15 200 personer per år.

Försörjarkvoten, det vill säga 20–64-åringarnas andel i förhållande till den totala befolkningen, antas minska från 59 procent 2005 till 54 procent 2035. Om man enbart tar gruppen 75 år och äldre i förhållande till antalet arbetande blir nedgången i försörjarkvoten kraftigare.
Nettoinvandringen, som de senaste åren varit över 50 000 per år, tros avta till 19 000.

SKL har räknat på två framtidsalternativ 2010–2035 som inkluderar all verksamhet i kommuner och landsting. Det ena – demografialternativet – har oförändrade ambitioner, det vill säga ingen höjning av standard, produktivitet eller kvalitet. Kostnadsutvecklingen bestäms av befolkningens storlek och ålderssammansättning. I kalkylen ingår färre arbetade timmar, produktivitetstillväxt i näringslivet, växande pensionsinkomster och att statsbidragen utvecklas i samma takt som skatteunderlaget.

I det andra alternativet –plus1– räknar man med en årlig kostnadsökning med 1 procent utöver det demografin kräver. Det är samma ökning som kommuner och landsting hade åren 1980–2005. I sjukvården har det varit en konstant standardhöjning på grund av den medicinsk-tekniska utvecklingen. I kommunerna är det delvis annorlunda. Färre får äldreomsorg, men de mest behövande har fått mer.

För att visa hur de olika alternativen slår har behoven omsatts till höjd kommunalskatt. Demografialternativet skulle år 2 035 ge en skattehöjning på 1:40 kronor om kommuner och landsting ska få ekonomin att gå ihop. Plus1-alternativet motsvarar samma år en skattehöjning med nära 13 kronor från idag. Stefan Ackerby:

– Så kraftig skattehöjning är svår att tänka sig, men samtidigt har man alltid sagt att skattetaket är nått.

Om inte skatten kan höjas vad kan man göra istället? Höjda avgifter skulle inte ge så stora intäkter påpekar han. År 2008 täckte avgifterna 3,7 procent av äldreomsorgens kostnader. Bidraget till primärvården var 3,5 procent och till specialistvården 1,5 procent. Att höja avgifterna i sjukvården skulle ge stora negativa effekter. De flesta är överens om att sjukvården ska ges efter behov och att alla ska få del av den.
Att återinföra höga marginaleffekter i äldreomsorgen och ta bort maxtaxan, så att högre inkomster ger högre avgifter, tillför bara ett litet tillskott.

En opinionsundersökning som skl:s programberedning beställde av Synovate 2008 visade allmänhetens betalningsvilja för välfärdstjänster. En klar majoritet kunde tänka sig att betala extra i avgift för att själva få bättre service och kvalitet, men också att betala mer i skatt för att alla ska få bättre service och kvalitet.

Effektivisering, då? Skillnaderna i kostnader mellan olika kommuner är ganska stora utan att kvaliteten skiljer sig på motsvarande sätt. Om alla kommuner hade samma kostnader som kommunen med de lägsta kostnaderna inom varje verksamhet skulle de samlade kostnaderna vara cirka tio procent lägre.

I praktiken kan det ändå vara svårt säger Stefan Ackerby:

– Skillnaderna kan ha med ledning och organisation att göra, ha geografiska orsaker eller bero på tradition. Kanske kan man använda it-teknik bättre eller organisera annorlunda, men omsorgens grund är att en människa tar hand om en annan människa. Det är svårt att effektivisera. Dessutom kan effektiviseringar pågå en begränsad period innan möjlig­heterna är uttömda.

Om sysselsättningen kan öka skulle det spela stor roll för skatteintäkterna och många hyser förhoppningar om det. Till exempel att människor ska stanna kvar i arbete tre år till. Han anser att det är orealistiskt, eftersom historien visar att man velat ha kortare arbetstid.

– Många talar om ökad invandring och hoppas på det, men glömmer då att även invandrare blir äldre och behöver vård och omsorg, påpekar han.
I scb:s befolkningsprognos ingår redan en nettoinvandring på 25 000 personer per år. För att kompensera helt för de yrkesverksammas ökade försörjningsbörda behövs det en nettoinvandring på nära 300 000 personer per år fram till 2035. ”Inte särskilt sannolikt” är kommentaren i rapporten.

Olika former av försäkringar har diskuterats för att finansiera vård och omsorg. Då är man inne på en avvägning mot fördelningsambitioner och rättvisa framhåller Stefan Ackerby. Även om villkoren för försäkringarna utformas strikt och tar hänsyn till fördelning kan de aldrig få samma omfördelande effekt som skatt anser han.

Sjukvårdsförsäkring med lika premier för alla är en idé som förts fram. Då blir premien förhållandevis liten för den som tjänar mycket och kännbar för den som tjänar lite. Alltså en helt annan fördelningsprofil även om försäkringsbolagen förbjuds att ta ut premier utifrån vårdbehov säger han.

Individuella sparkonton för sjukvården är ett annat förslag, bland annat från tankesmedjan Timbro. Den enskilde sparar regelbundet på ett konto. Normal vård betalas från kontot. Om vården blir riktigt dyr ska en försäkring träda in. Stefan Ackerby:

– Problemen med det är att kontot kan ta slut och kroniskt sjuka kan råka illa ut. De kan behöva många läkarbesök för sin grundsjukdom och sedan drabbas av andra sjukdomar.

En liknande idé är att koppla ihop sjukvård och pensioner på samma konto. Om man då varit mycket sjuk blir pensionen lägre. Det känns väldigt främmande ur svenskt perspektiv tycker han.

Äldreomsorgsförsäkring är ett annat förslag. Kommunen skulle då svara för en basomsorg och den enskilde för till­läggstjänster, som kunde betalas från en sådan försäkring. Grundtanken var att man mot slutet av förvärvslivet skulle bygga upp försäkringstillgångar som kunde täcka en del av omsorgsbehovet. Stefan Ackerby:– Jag tror det är lite för sent nu att införa en sådan försäkring. Den stora påfrestningen på äldreomsorgen kommer med 40-talisterna. Nu är de redan på väg att pensionera sig och närmar sig behovet av vård och omsorg.

Frågan är också hur man drar gränsen mellan basåtagande och tilläggstjänster. Dessutom är ju äldreboendet den tunga delen i äldreomsorgen. En plats där kostar nu ungefär 500 000 kr per år. Jag tror inte vi är beredda att ha så stora skillnader att de som inte har råd skulle få ett sämre äldreboende. Det handlar om att lägga till något på marginalen för bättre service.

Han konstaterar att problemen med finansieringen inte gäller staten. Frågan är om man kan omprioritera där så att delar av statens pengar kan flyttas över till kommun och landsting. Många har varit inne på att föra bort socialförsäkringarna från staten till arbetsmarknadens parter. Om staten ändå behöll skatten skulle pengar kunna föras över till kommunsektorn.

Om man gör en sådan överföring till parterna får man vara beredd på helt olika villkor för olika grupper framhåller han. Yrkesgrupper med låg sjukfrånvaro skulle få lägre premier än de som har hög sjukfrånvaro. Idag kan man se hela svenska folket som ett försäkringskollektiv. I den modellen blir det flera sådana kollektiv med akademiker för sig och lo-grupper för sig. Det kan också bli undergrupper, till exempel om läkare tycker att de har låg sjukfrånvaro och vill ha en egen försäkring.

Frågan har inte kommit längre eftersom parterna är beredda att ta över bara om de får full frihet att förhandla om villkoren. Förslag om att höja en del statliga skatter har förts fram av till exempel Kjell-Olof Feldt, tidigare socialdemokratisk finansminister. I en rapport till Globaliseringsrådet föreslår han att arvsskatten ska återinföras och att momsen ska vara densamma för alla områden. Alltså en höjning för bland annat livsmedel, hotellrum och böcker.

Stefan Ackerby anser att det finns en risk att finansieringsproblemen leder till att systemet bryts upp och då eroderas också solidariteten.

– Det är en stor styrka att vi har system inom vård, omsorg och utbildning som är gemensamma, ges på lika villkor och som är tillgängliga så att ingen avstår av ekonomiska skäl. Det kommer att skapa spänningar om den som har goda inkomster får betala själv och den som har låga inkomster får allt av kommuner och landsting. Då tror jag att basåtagandet kommer att gradvis krympa och tilläggstjänsterna att växa.

– Den enda lösning jag kan se är att skatteuttaget höjs. Det tror jag går till en del, men det kommer att finnas en gräns. Jag är inte helt säker på att efterfrågan på vård och omsorg alltid kommer att växa. Den ambitionshöjning vi lägger i våra kalkyler är rimlig i närtid, men jag är inte så säker på att den kommer att gälla i all framtid.

För sjukvården bedömer han ändå att värderingarna är stabilt förankrade om vård på lika villkor och efter behov. Han är inte så säker på att det förhåller sig på samma sätt med äldreomsorgen. Större skillnader kan kanske accepteras där.

Vad borde göras? Stefan Ackerby:

– I den här debatten förutsätter vi att allting annat ska växa också. Hela den offentligt finansierade sektorn borde prövas. Alltså inte bara äldreomsorg och sjukvård som är kärnan i det offentliga åtagandet ur rättviseperspektiv.

Var är argumenten svagare för det offentligas ansvar? Kan vägbyggen finansieras på något annat sätt? Ska den högre utbildningen ha så stora subventioner? Var är det lättare att hitta andra vägar? Det här borde den politiska debatten handla om anser han. Politikerna måste själva ta tag i helheten. Han är skeptisk till en ny offentlig utredning som konsulten Per Borg föreslagit. Det finns många andra viktiga aspekter som rapporten inte tar upp framhåller han.

– Attityder och värderingar i samhället och generationsskiften. Hur det offentliga utformas påverkar värderingarna och det tror jag man bortser helt ifrån.

Om du går ut och frågar folk idag: Ska vi ha vård på lika villkor? Då tror jag att 95 procent skulle svara ja, självklart! Men om systemet bryts upp och det finns möjligheter att köpa bättre vård och många gör det, då kommer det inte att vara så självklart längre.

Stefan Ackerby är biträdande avdelningschef på Avdelningen för ekonomi och styrning, Sveriges Kommuner och Landsting.