Hur ska vi klara finansieringen av den framtida äldreomsorgen? Professor Per Gunnar Edebalk diskuterar kring fyra möjliga finansieringskällor: allmänna skatter, brukaravgifter, frivilliga försäkringar och en obligatorisk försäkring.

Sverige har i likhet med många andra industrialiserade länder en åldrande befolkning. Sedan förra sekelskiftet har andelen äldre (65+) mer än fördubblats. Andelen uppgår nu till ca 17 procent och prognoser indikerar att de äldre kommer att utgöra ungefär en fjärdedel av befolkningen år 2050. Samtidigt beräknas gruppen i arbetsför ålder (20–64 år) minska sin andel från 59 till 54 procent.

Bakom utvecklingen av en åldrande befolkning ligger bland annat ökad livslängd. En följd av denna utveckling är att den förväntade återstående livslängden för en 65-åring kommer att öka med 3–4 år fram till 2050. För de närmsta åren är också den stora 40-talistgenerationen på väg att gå i pension. Under 2010-talet kommer en stor andel äldre (65+) att vara ”unga” och sannolikt relativt pigga men under 2020-talet kommer en stor del att tillhöra den kategori som framför allt är aktuell för vård- och omsorgsinsatser.

Den demografiska utvecklingen i Sverige är inte unik. De flesta industrialiserade länder har en liknande, eller ofta en snabbare åldrandeprocess. Jämfört med andra länder har Sverige utan alltför stora problem lyckats reformera pensionssystemet. Pensionerna är numera avgiftsbaserade och inte förmånsbaserade som i det tidigare systemet. Vidare är pensionerna kopplade till förväntad livslängd och till den ekonomiska utvecklingen.
Framtida pensioner och äldreomsorg är beroende av den samhällsekonomiska utvecklingen.

Givetvis ger en stark ekonomisk utveckling bättre förutsättningar för att klara framtidens utmaningar. Enligt den senaste långtidsutredningens basscenario kommer den ekonomiska tillväxten att vara relativt god fram till 2030. Närmare bestämt räknar man med en årlig tillväxt på 2,2 procent. Om denna siffra är realistisk med tanke på den nuvarande krisen är svårt att uttala sig om; sannolikt bör siffran sänkas något.

Den arbetsföra befolkningen beräknas öka mycket svagt framöver. Den framtida politiken måste därför inriktas på att öka arbetsutbudet och antalet arbetade timmar inte minst med tanke på den framtida äldreomsorgen. Enligt långtidsutredningens basscenario och med nuvarande skattesatser kommer äldreomsorgen att öka med ca 50 procent fram till 2030 om vi enbart beaktar ålderseffekten.

Detta innebär, givet den antagna positiva ekonomiska utvecklingen och därmed ökade skatteinkomster, att äldreomsorgen i stort sett skulle kunna förbli oförändrad. Men så enkel är inte verkligheten. Med all sannolikhet kommer vi att få ett finansieringsproblem. Det finns skäl att anta att kostnaderna ökar mer än vad själva ålderseffekten anger.

Den återstående livslängden beräknas att öka för dem som fyllt 65 år. Den svåra frågan är vad som händer med hälsotillståndet, och därmed vårdbehov, under dessa ytterligare år. Det finns här olika hypoteser men vanligtvis brukar två konkurrerande uppfattningar framföras:

1. Perioden av sjukdom och nedsatt funktionsförmåga utökas. Denna utvidgade sjuklighet sammanhänger med att flera kommer att över­leva akuta sjukdomstillstånd men med bestående funktionsnedsättningar.
2. Ett bättre hälsotillstånd leder till uppskjuten sjuklighet. Detta innebär att sjukdomsperioderna flyttas upp i åldrarna i takt med att medellivslängden ökar.

Den sista hypotesen är ganska så positiv och ökningen av det samlade vårdbehovet bland de äldre blir begränsad. Nyare forskning ger emellertid ett visst stöd för den negativa hypotesen. En faktor som måste beaktas är exempelvis att förekomsten av demens ökar med åldern. Även förändringar i befolkningens livs­stil kan påverka fram­tidens sjukdomsmönster. Exempel är den kraftiga ökningen av antalet överviktiga och den ökade alkoholkonsumtionen.

För det andra har vi att räkna med växande förväntningar och krav på äldreomsorgen i takt med att den generella levnadsstandarden ökar. En allt större del av den svenska befolkningen kommer i framtiden att vara välutbildad och också detta kan leda till högre krav på kvalitet inom äldreom­sorgen.

För det tredje kommer kostnaderna för äldreomsorgens personal att öka. Löneökningar inom omsorgen måste hålla jämna steg med övriga löneökningar. Genom att produktivitetsutvecklingen är svagare inom omsorg jämfört med exempelvis industrin så kommer detta trendmässigt att leda till höjda kostnader för äldreomsorgen. Eftersom äldreomsorgen kommer att ha stora rekryteringsbehov måste sannolikt också den relativa lönenivån höjas för att äldreomsorgen skall kunna attrahera tillräckligt med personal.

Hur skall vi då klara finansieringen av den framtida äldreomsorgen? I princip finns fyra möjliga finansieringskällor: allmänna skatter, brukaravgifter, frivilliga försäkringar och en obligatorisk försäkring.

En fortsatt skattefinansiering förutsätter höjda skattesatser. Våra skattebaser har blivit alltmer rörliga eftersom kapital, arbetskraft, varor och tjänster lättare kan röra sig över nationella gränser. Detta kan göra det svårt eller omöjligt att höja framtida skatter. Höjda skatter kan också få negativa effekter på arbetsutbudet.

Brukaravgifter kan endast till en liten del finansiera kostnaderna för äldreomsorgen (en plats i särskilt boende kostar exempelvis ca 400 000 kr per år). Höjda framtida avgifter måste vara inkomstrelaterade (ungefär som innan maxtaxan infördes). Detta i sin tur kan påverka äldres beteenden (till exempel att ge bort förmögenheter till sina barn eller att placera kapital i tillgångar som inte inkomstdeklareras). Vidare kan välbeställda söka andra lösningar. Skulle så bli fallet kan äldreomsorgen återfå en doft av fattigvård. Hur som helst får vi nog räkna med mer av privata inslag.

En frivillig försäkring för äldreomsorg skulle kunna ge ett komplement till offentlig finansiering. Den skulle emellertid vara förknippad med en rad problem. Ett problem är att de som upplever låg risk ställer sig utanför försäkringen. Ett annat hänger samman med långsiktigheten. Genom att vårdbehov kanske upplevs först långt in i framtiden finns osäkerhet om framtida vårdbehov. Det blir alltså framför allt äldre och de med höga risker som tecknar en försäkring. Försäkringen blir då dyr. Vi kan inte räkna med att frivilliga försäkringar får någon större omfattning.

En obligatorisk äldrevårdsförsäkring är en socialförsäkring och detta innebär att staten tar ansvar för äldreomsorgens finansiering. Det finns framför allt tre principiella fördelar med en sådan försäkring:

Den kan underlätta finansieringen av äldreomsorgen. Här förutsätts då att det sker en skatteväxling från kommunala skatter till försäkringsavgifter. Försäkringsavgiften kan ses som en ”öronmärkt” skatt och det torde vara mer acceptabelt för medborgarna att betala en sådan ”öronmärkt” skatt jämfört med allmänna skatter. En försäkringsavgift är nog också lättare att höja om så skulle anses nödvändigt.

En obligatorisk försäkring kan premiera en god äldreomsorg. Med dagens finansiering i Sverige representerar en inflyttad vårdtagare enbart en kostnad för kommunen. Med en försäkring har en flyttande vårdtagare med sig sina försäkringspengar och svarar då för en intäkt till kommunen. Detta kan leda till en premiering av kommuner med en god äldreomsorg.

Äldreomsorgen i Sverige är en social rättighet. Men innebörden i denna rättighet är bland annat beroende av det ekonomiska läget och de politiska förutsättningarna i olika kommuner. Förutsättningar för en nationellt rättvis äldreomsorg kan förbättras om vi får en statlig äldrevårdsförsäkring.

Idén om en obligatorisk försäkring reser ett antal frågor. Hur viktig är den kommunala demokratin för äldreomsorgens utveckling? Är dagens skillnader mellan kommunerna enbart något negativt? Och hur påverkar konkurrensen mellan olika kommunala verksamheter äldreomsorgens utveckling?

Vi har ännu några år på oss att vidta förberedelser inför framtidens utmaningar och det är bara att hoppas att statsmakten utnyttjar denna tidsfrist för att utreda hur den framtida äldreomsorgen kan och bör finansieras. 

Referenser:
Bengtsson T. (ed) Population Ageing, a Threat to the Welfare State? – The Case of Sweden. Springer (under utgivning)
Edebalk P. G. Varför inte en omsorgsförsäkring? Socialvetenskaplig Tidskrift 2007:4
Edebalk P.G. & Svensson M. Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige?
Nordisk Försäkringstidskrift 2003:4
SOU 2008:105 Långtidsutredningen 2008.