Problemet idag är att jag i det primärvårdssystem som nu byggs upp i landet riskerar att bli en belastning för min primärvårdsenhet. Även om jag är kostnadseffektiv har min demensverksamhet inte speciellt hög produktivitet. Distriktsläkaren och forskaren Anders Wimo diskuterar utifrån primärvården som ett medicinskt snabbköp.

För ca 10 år sedan höll jag ett föredrag om demens för allmänläkarkollegor någonstans i Europa; jag tror det var i Tyskland. Jag berättade om hur jag gjorde (och i huvudsak fortfarande gör) demensutredningar på min vårdcentral: jag avsätter en timme för första besöket även om jag känner patienten och familjen väl. Sjukhistorien är mitt viktigaste diagnostiska instrument men självfallet ingår kognitiva tester, ett medicinskt status och olika laboratorieprover.

Ofta blir det sedan en datortomografiundersökning av hjärnan och sedan brukar jag kalla till ett återbesök. Om jag då till exempel satt diagnosen Alz­heimers sjukdom blir läkemedelsbehandling oftast aktuell. Ibland remitterar jag patienten till en geriatriker för till exempel lumbalpunktion och analys av ryggmärgsvätska, ibland kompletteras utredningen med undersökning i magnetkamera av hjärnan.
Under tiden jag pratade började fler och fler i publiken fnissa, till slut skrattade en del. Jag blev ganska stressad – vad är det som händer? Hade jag glömt knäppa gylfen? Var min ”svengelska” knasig?

Till slut, när jag började se ganska stirrig ut, förbarmade sig en kollega som såg mitt bryderi. Han förklarade snällt för mig att i hans land har allmänläkarna (motsvarande) inte en chans att hålla på som jag gjorde och fortfarande gör. Det jag beskrev för dem var snarare hur en specialist arbetade. De hade 5–10 minuter för varje besök och på sin höjd hann de med att skriva en remiss till en specialist.

Då kändes det skönt att vara svensk distriktsläkare med helhetsansvar, där nyckelorden var kontinuitet och kvalitet. Det fanns ju också forskning om kontinuitetsindex med mera. Förmodligen var det egentligen inte så bra i primärvården i Sverige då heller, det var väl mer tidsandan och den optimism som fanns som färgade min syn på jämförelsen snarare än hur det faktiskt var.

Skönt att slippa jobba i ett sådant system som de har tänkte jag i alla fall! Tiden går och det skrämmande är ju att snart kanske jag gör det!

Det finns idag cirka 150 000 personer med demenssjukdom i Sverige och varje år insjuknar cirka 25 000 personer. Vård och omsorg om dementa är ett komplex med flera aktörer: Först och främst den demenssjuke och de anhöriga, men även primärvård, specialistvård, kommunal verksamhet, anhörigföreningar med mera är involverade.

Omkring hälften av landets demenssjuka bor i särskilt boende (säbo) och volymmässigt är kommunerna de största aktörerna. En optimalt fungerande demensvård kräver samverkan och det är viktigt att de ekonomiska styrsystemen underlättar detta. Socialstyrelsens riktlinjearbete kommer förhoppningsvis att ge oss en god vägledning hur detta arbete ska bedrivas. Vilken roll har eller borde då primärvården ha?

De flesta experter är överens om att primärvården bör fungera som en första linje när det gäller utredning av misstänkt demens och primärvården är också viktig när det gäller uppföljning av utredning och behandling. Cirka 70 procent av dem som bor i säbon har en kognitiv nedsättning och i de flesta säbon är det distriktsläkare som har läkaransvaret.

Vad krävs då för att primärvården ska kunna ta detta ansvar? Jo, förstås kunnande och intresse. MEN lika viktigt är tid och kontinuitet!

Kontinuitet var förr ett honnörsord som tävlade med tillgänglighet, men idag är det tillgänglighet som är tidens mantra. Vårdvalssystemet har i kombination med produktivitetskrav och olika ekonomiska ersättningssystem medfört att primärvården riskerar att bli ett medicinskt snabbköp.
Demensutredningen jag skisserade i inledningen är inte speciellt dyr (ca 5 000–6 000 kr enligt demensforskaren Erik Jedenius) och jag upplever att det jag gör är av god kvalitet. Jag remitterar sällan. Jag kan följa upp patienterna och deras familj och utifrån leon-principen (lägsta effektiva omhändertagande nivå) är jag sannolikt samhälleligt kostnadseffektiv.

MEN problemet idag är att jag i det primärvårdssystem som nu byggs upp i landet riskerar att bli en belastning för min primärvårdsenhet. Även om jag är kostnadseffektiv har min demensverksamhet inte speciellt hög produktivitet.

Även om 5 000–6 000 kr för en demensutredning inte är en speciellt hög kostnad, är det betydligt mer än de enstaka tior eller hundralappar som
ett primärvårdssnabbköp, inriktat på enkla jourbesök eller blodtryckskontroller, kostar. Om jag prioriterar dementa och deras anhöriga (eller andra patientgrupper med multisjuklighet, kroniska obotliga sjukdomar, mentalt handikappade etc) minskar min tillgänglighet för den efterfrågestyrda verksamhet som garanterar läkarbesök inom minst 7 dagar eller alltid akut om så efterfrågas.

Primärvården innehåller alltså det man kallar perversa incitament. Jag, eller min verksamhetschef, riskerar att bestraffas eftersom jag ur ett lokalt trångt budgetperspektiv är ”dyr” med lägre produktivitet och tillgänglighet även om jag är samhälleligt kostnadseffektiv. Det vore bättre om jag direkt remitterade alla patienter med glömska till specialist. Eller att jag fokuserade på andra snabba besök som till exempel förkylningar, läkarbesök för blodtryck 6–8 gånger per år etc. Då blir jag högproduktiv, lättillgänglig och billig (kostnaden per besök blir mycket låg och primärvården slipper kostnader för demensutredning och demensbehandling). MEN varför inte både och?

Varför kan inte en distriktsläkare blanda primärvårdssnabbköpet med tider för dementa och andra multisjuka med mera? Kommer inte Socialstyrelsens riktlinjer att resultera i ett uppdrag för primärvården? Har inte våra politiker gång på gång försäkrat att dementa och multisjuka inte ska drabbas? Slår jag inte in öppna dörrar? MEN riktlinjer och politiska ambitioner räcker inte. Money talks!

Så länge som de ekonomiska styrsystemen belönar och stimulerar primärvårdssnabbköpet kommer lite att ske som gynnar dementa och multisjuka. Verksamhetscheferna i primärvården har ett oerhört tryck på sig att hålla budget, skapa intäkter och uppfylla tillgänglighetsmål. Kraftfulla ekonomiska incitament skapar alltid en fantasifull uppfinningsrikedom för att öka intäkterna.

Kontinuiteten inom primärvården försämras också när landstingen inte förmår allmänläkare att söka fasta tjänster eller att etablera sig privat på ett ställe utan hellre arbetar åt hyrbolag. Om vi nu kommer att ha kvar en primärvård som styrs av ekonomiska mål med både ekonomiska belöningar och straff, så krävs det därför kraftfulla ekonomiska incitament som belönar arbetet med dementa i primärvården (till exempel extra ersättning för registrering i SveDem – det nationella kvalitetsregistret för demens, extra ersättning för varje genomförd demensutredning – sådant finns redan idag på en del håll, bland annat i mitt eget landsting Gävleborg, extra ersättning för forskning inriktad på demens med mera) och ”straffar” dem som missköter sig (till exempel för bristande kontinuitet). Det är inte privatisering och vårdval i sig som är hotet utan de ekonomiska styrmedel som kopplas till det hela.

Idag har vi ingen behandling som kan bota eller påtagligt kan påverka symptombilden vid Alzheimers sjukdom. MEN antag att sådana läkemedel skulle komma (även om bakslagen varit många, till exempel Dimebon, så finns det fortfarande många hoppfulla läkemedel i pipeline). Då ska behandling inledas tidigt, det vill säga innan demenskriterier uppfylls, eftersom hjärnskadan annars är långt gången och stora befolkningsgrupper med lätta och vaga kognitiva symptom kan bli aktuella för utredning.

Redan idag är utredningssituationen ansträngd för våra specialister. Därför blir behovet av en förstastegs utredning i primärvården ännu större än idag i ett scenario med sjukdomsmodifierand behandling. Om då primärvården fortfarande (på grund av ekonomiska styrmedel) hellre arbetar som mina kollegor på kontinenten i inledningen, ja då blir den oro och vånda som jag känner över situationen idag mångfalt större!