I äldreomsorgens valfrihetssystem behåller det offentliga reglerfunktionen över kostnaderna medan man överlåter till hjälptagaren att själv bestämma och ta ansvar för kvaliteten, skriver Lennarth Johansson, Socialstyrelsen.

I början av 1990-talet ledde en rad samverkande faktorer – befolkningsförändringar, en starkt försämrad ekonomi samt ett antal statliga reformer inom vårdområdet – till att den tidigare ensartade strukturen och ansvarsförhållandena inom äldreomsorgen snabbt förändrades.

Konkurrens pekades ut som en ledstjärna och motor för utveckling och effektivisering av offentlig verksamhet. I ett betänkande från Konkurrenskommittén (SOU 1991:104) poängterades bland annat att ”det är förekomsten av konkurrens – snarare än vem som utför produktionen – som ger möjligheter till kostnadsbesparingar och effektiviseringar”.
  I betänkandet förutskickades att i framtiden skulle det offentliga stödet ges i form av en personlig servicecheck till hjälptagaren, med vilken han/hon kunde köpa de tjänster man behövde av önskvärd producent.

Det som spelade en avgörande roll för en ökad konkurrensutsättning av vården var starka politiska drivkrafter. Under 1991 drev de borgerliga partierna en kampanj inför valet, som gick ut på att man ville skapa en ”valfrihetsrevolution i vården”, genom att erbjuda alternativa vårdgivare. Valet 1991 ledde fram till en borgerlig regering, i stat och i många landsting och kommuner, och som ”tryckte på startknappen” för en konkurrensutsättning.
  Här finns en intressant historisk parallell, med den nuvarande regeringens förslag till lagstöd för att introducera ”valfrihetssystem” i vård och omsorg.

Under 1990-talet började många kommuner att konkurrensutsätta verksamheten, genom upphandling och att lägga ut verksamheten på entreprenad. Utvecklingen kom att bli mycket omdiskuterad, både av ideologiska och kamerala skäl. Många tyckte det var inhumant att göra äldres behov av service och vård till en ”handelsvara” och andra ansåg att upphandlingen av privata entreprenörer många gånger skedde på ett valhänt och ibland oseriöst sätt.

När socialdemokraterna återtog regeringsmakten 1994, liksom makten i flertalet av landets kommuner och landsting, trodde många att man skulle ”återställa” den tidigare ordningen. Men man fann att det inte var så enkelt – och ofta mycket dyrbart – att riva upp ingångna kontrakt med entreprenörer. Branschen hade också med tiden sanerats på ”lycksökare” och kommunerna hade blivit skickligare på att handla upp äldreomsorg.

Under 1990-talet ökade successivt volymen äldreomsorg i enskild regim, som drivs på uppdrag och som finansieras av kommunen. Konkurrensutsättningen har påståtts leda till en ”bättre och billigare” äldreomsorg än den offentligt drivna äldreomsorgen, något som dock har varit svårt att belägga.

Somliga hävdar att konkurrensutsättningen av äldreomsorgen har inneburit en positiv stress, när det gäller att formulera målsättningar för verksamheten och att bryta ned dessa i konkreta kvalitetskrav.
Andra pekar på att entreprenaddriven verksamhet kan stimulera fram initiativ till förnyelse av både innehållet och sättet att driva äldreomsorg. När det gäller sättet att driva äldreomsorg i privat regim, märks överlag en satsning på arbetsledning och ”plattare” organisationer.

Man skall också komma ihåg att kommunen har i rollen av uppdragsgivare även möjligheter att ange specificerade kvalitetskrav på entreprenaden. Entreprenören å sin sida har ju också ett intresse att behålla sina ”kunder”, varför denne rimligtvis borde se det som viktigt att ha en hög kvalitet i sin verksamhet.

Konkurrensutsättning av svensk äldreomsorg har fortsatt att växa, men inte utan problem. Från politiskt håll har man i vissa kommuner upplevt att upphandlingsförfarandet och ansvaret för privat utförd verksamhet, alltför ofta gett politisk ”badwill”. Till detta hör också svårigheter att precisera kvalitetskrav vid upphandlingen och att långa kontraktstider inneburit att konkurrensmomentet sällan fått någon större betydelse.

De senaste tio åren har olika kundvalsmodeller introducerats som alternativ eller komplement till entreprenadupphandlingarna. Kundvalssystemet ger pensionärerna möjligheten att själva välja utförare, i privat eller kommunal regim. Om den äldre är missnöjd med den vårdgivare man valt, kan man välja en annan. Alla utförare i kundvalssystemet får lika ersättning för tjänsterna.

Privata utförare (inte kommunala) har också rätt att erbjuda olika tillläggstjänster som den äldre kan köpa och här sätter utförarna själva priset. Eftersom priset är givet marknadsför sig utförarna i stället med kvaliteten på tjänsterna. I motsats till situationen vid entreprenader har utföraren i kundvalssystemet inga ”garanterade” kunder utan måste förlita sig på att gamla kunder stannar kvar och att de kan värva nya.

I kommuner med kundvalssystem försöker man få till stånd ett ökat och varierat utbud av tjänster, för att kunna tillfredsställa kundernas behov och önskemål. Det finns utförare som erbjuder till exempel hemtjänst och andra insatser för äldre invandrare på deras eget språk. I invandrartäta stadsdelar i Stockholm är detta vanligt och där språk och kulturkompetent service kan utgöra en dominerande nisch av marknaden.
  Att sedan en betydande del av denna verksamhet består av att man anställer anhöriga för att vårda en familjemedlem, så kallade anhöriganställningar, är en annan sida av saken.

Sedan 2007 kan äldre personer få eller köpa service och omvårdnad enligt tre skilda lagstiftningar: socialtjänstlagen (2001:453), lag om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster för äldre (2006:492) samt lag om skattereduktion för utgifter för hushållstjänster (2007:346). Beroende på vilken lagstiftning som tillämpas finns skillnader när det gäller sekretess, tillsyn, avgifter och dokumentation med mera.

Lagen om hushållstjänster innebär en möjlighet att köpa tjänster av både service- och omvårdnadskaraktär på den öppna marknaden, med en skattereduktion upp till 50 000 kronor per år. I ett kundvalssystem kan alltså den äldre ”köpa till” (eller ett barn kan stå för kostnaden och göra avdraget i den egna deklarationen) extra service och personlig omsorg till en av staten subventionerad kostnad.

I takt med att möjligheterna ökar att tillhandahålla äldreomsorg på olika sätt krävs också mer och bättre information om dessa möjligheter. Statskontoret har i en analys av tillgänglig information om utbud och tillhandahållandet av olika välfärdstjänster, bland annat äldreomsorg funnit att det finns stora brister när det gäller brukarens möjlighet att skaffa sig en uppfattning om innehåll och kvalitet.

Tron på konkurrens och marknadsmekanismerna som medel för att driva ned kostnaderna får många gånger märkliga konsekvenser. Ett exempel är upphandlingen av färdiglagad mat som i många fall har inneburit långväga transporter över halva landet, till nackdel för miljön och närproducerad och tillagad mat. Och som landar hemma hos den äldre som en packe matlådor med oaptitligt innehåll!

Utvecklingen under 1990-talet har präglats av en strävan att effektivisera och framförallt minska kostnaderna inom svensk äldreomsorg. Denna strävan har klätts i skiftande ideologiska språkdräkter och motiv, men går ändå fram i en bestämd riktning mot en ”marknadisering” av vården och omsorgen för de äldre. I valfrihetssystemen behåller det offentliga reglerfunktionen över kostnaderna – via biståndsbesluten – medan man överlåter till hjälptagaren att genom sina val, själv bestämma (och ta ansvar för) kvaliteten i vården och omsorgen.

Hur gamla människor som behöver service och vård kommer att agera på en sådan marknad, återstår att se. Många äldre har stora och sammansatta vårdbehov och saknar de ekonomiska och personliga resurser som krävs för att agera som den aktiva och välinformerade konsument som valfrihetssystemen förutsätter.
  Det tidigare offentliga ansvaret att samordna insatserna för till exempel multisjuka äldre, blir nu ett ansvar som den äldre och de anhöriga själva får ta.

Man kan ju spekulera om utvecklingen av en mer marknadsorienterad äldreomsorg är ett uttryck för social ingenjörskonst på området. Måhända kommer det att ses som en ”modern” lösning av både finansieringsproblemen och den enskildes krav på att kunna bestämma vilken service och omsorg man vill ha, även om det innebär att man måste betala ur egen ficka.

Kanske får vi en utveckling i riktning mot den tyska långvårdsförsäkringen, med en möjlighet att ”växla in” biståndet i en ekonomisk ersättning, en äldreomsorgspeng?
  Alternativt, kanske detta kan gå hand i hand med någon slags ”vårdnadsbidrag” för anhöriga som tar hand om gamla föräldrar? Eller, kommer 40-talisterna att konstatera när de kliver över 80-års tröskeln, att det var under 2000-talets första årtionde som den offentliga äldreomsorgen startade sitt återtåg och att äldreomsorg återigen kom att associeras med fattigvård? Den som lever får se!