Kundval inom äldreomsorgen är en fråga med starka ideologiska undertoner. Samtidigt ställs förhoppningar till kundvalets möjligheter att öka brukarens valfrihet och stimulera utvecklingen av omsorgstjänsterna, skriver Marianne Svensson, Institutet för hälsoekonomi.

För tre år sedan initierade Nordiska ministerrådet ett projekt just med syftet att kartlägga kundvalets utbredning i de nordiska länderna och erfarenheterna av dessa modeller. En central slutsats från den studien var att det genomförts lite vetenskaplig forskning om kundval i äldre- och handikappomsorgen sett ur brukarens perspektiv. Flertalet av de studier som litteraturgenomgången gav karaktäriserades av olika kommunala utvärderingar som det var svårt att generalisera resultaten ifrån – inte minst mot bakgrund av att kundvalet i sin utformning skiljer mellan olika kommuner och länder.

Kundvalssystem i äldreomsorgen innebär att den äldre efter ett biståndsbeslut får välja vem som ska utföra vissa insatser – antingen kommunen eller någon annan utförare som kommunen har godkänt att utföra äldreomsorg i kommunen. Först när brukaren har valt en av dessa utförare får utföraren ersättning av kommunen för de insatser som utförts.

Kundval är en del av konkurrensutsättningen av äldreomsorgen. I svenska kundvalssystem är den ersättning som utföraren får bestämd av kommunen och lika för alla utförare (givet uppdraget). Eftersom utförarna inte kan påverka priset brukar den konkurrenssituation som uppstår kallas för kvalitetskonkurrens. Utförarna konkurrerar genom att på olika sätt stärka och bibehålla kvaliteten i hemtjänsten för att få brukare att välja dem som utförare.

I ett system med kundval är brukarens situation beroende av hur kundvalssystemet är konstruerat. Exempelvis om det för brukaren är obligatoriskt eller frivilligt att välja utförare, vilka tjänster brukaren kan välja mellan och hur många utförare som är aktuella. Många kommuner önskar mer kunskap om hur olika typer av modeller av kundvalssystem fungerar, inte minst ur brukarens perspektiv. Denna kunskap saknas idag, men vissa reflektioner om kundvalets möjligheter och svårigheter kan dock låta sig göras.

För brukaren av äldreomsorg måste det klart framgå vilka valmöjligheter som kundvalet ger. Uppföljningar visar däremot att det är många brukare som säger att de inte har fått någon information om möjligheterna att välja eller att de kan byta utförare. I Stockholm svarade hälften av brukarna av hemtjänst att de inte fått eller inte visste om de fått någon information. Även om brukaren visste om sin möjlighet att välja upplevde en del att underlaget var för dåligt för att kunna göra sitt val.

Andra undersökningar visar att de äldre upplever valmöjligheten i sig som positiv, men att det är svårt att uppfatta skillnaderna mellan utförarna. Situationen som brukaren befinner sig i (vid utskrivning från sjukhus eller i brukarens eget hem) kan också göra det svårt att ta till sig informationen och göra ett val. Motsvarande erfarenheter framkommer i Danmark som haft ett generellt kundvalssystem sedan 2003.

Att informera om kundval är svårt. Informationen är omfattande, vilket biståndshandläggare i Danmark lyfter fram som en av kundvalets nackdelar. Valet är svårt för brukaren att överblicka. En studie antyder dessutom att de yngre äldre har lättare att förstå hur kundvalet går till, medan de äldre har svårare att förstå vad det innebär.

En viktig lärdom är att det är angeläget att kommunerna lägger särskild vikt vid informationen till brukaren när man inför kundvalssystem i äldreomsorgen. Hur ska information presenteras för att bli trovärdig? Hur ofta och vid vilka tillfällen ska den ges för att brukaren ska kunna uppfatta den?

I själva valsituationen är brukarens grannar och vänner en viktig källa för information. De egenskaper som har betydelse för brukarens val är inte minst utförarens rykte, men också geografiska närhet, profilering och igenkännandet.

Själva idén med kundval bygger på att brukaren inte bara har rätt att välja utförare initialt, utan också att kunna byta utförare om man skulle vilja. Hittills tycks det vara få brukare som utnyttjat möjligheten att byta utförare.
  Att få har valt att byta kan ha berott på att de är nöjda eller att de inte vet att de får byta. Men det kan också bero på att det för många äldre upplevs som besvärligt. En svensk studie pekar på att bytet i sig innebär en kraftansträngning och osäkerhet för den äldre. En annan studie visar att det är vanligare att yngre pensionärer byter utförare än de som är mycket gamla. För knapphändig information om utförarna nämns också som skäl till att man avstår att byta.

Hur stor brukarens valmöjlighet blir beror på kundvalets omfattning. Brukarens valmöjligheter blir större om kundvalet omfattar både service och personlig omsorg jämfört med ett system som enbart omfattar städning. Valmöjligheten beror också på hur många utförare som finns i kommunen. Bor brukaren utanför tätorten tenderar deras valmöjligheter att minska på grund av att färre utförare etablerar sig om de geografiska avstånden är stora.

Om det finns många utförare, blir valfriheten hög. Samtidigt blir det svårare för brukarna att välja utförare. Kommunens administrativa insatser blir större för att det blir fler utförare att hålla sig informerad om och att följa upp etc. Antalet utförare kan också påverka samverkan mellan utförare och andra aktörer som brukaren är beroende av – inte minst vid stora omvårdnadsbehov där samverkan mellan utförarna, hemsjukvårdspersonal, nattpatrull, andra vårdaktörer och biståndhandläggaren är en viktig förutsättning för att uppnå god omvårdnad.

Många utförare ökar mångfalden genom att även fler mindre företag etablerar sig och många menar att det stämmer med kundvalets intentioner. Fler utförare i varierande storlek kan innebära en ökad profilering av utförarna. Att nischa in sig mot vissa kompetenser (exempelvis språk, palliativ vård eller omvårdnad av dementa) bedöms av utförarna bli allt viktigare när konkurrensen hårdnar. Samtidigt som profilering förekommer, sker det inte i särskilt stor utsträckning. Detta beror till viss del på att utföraren inte har någon möjlighet att själv styra uppdragen mot de kompetensområden man valt att profilera sig mot.

Utförarens särskilda kompetens kan också snabbt förloras om personalen slutar sin anställning exempelvis till följd av att kundunderlaget minskar. Små företag innebär också risker – ett litet företag kan snabbare få finansiella problem när kundunderlaget sviktar.

Kommunen kan på olika sätt påverka antalet utförare, bland annat genom de kvalitetskrav som kommunen ställer på utförarna i samband med upphandlingen eller auktorisationen. Dessa kvalitetskrav kan vara mer eller mindre stränga och sannolikt är det så att det inte är formen för prövningen av utföraren, det vill säga upphandling eller auktorisation, som är avgörande för hur många utförare som ”väljer” att etablera sig i kommunen. Det kanske snarare handlar om huruvida det ställs för höga eller låga krav i samband med prövningen.

En viktig fråga är om det finns ett behov av kommunal produktion eller om man kan överlåta all drift till alternativa utförare. I Frittvalutredningens betänkande ställs inget krav på egenregim i samband med kundval.

De motiv som nämns i litteraturen för att ha kvar verksamhet i kommunal regim är flera. Ett motiv är att eftersom kommunen har det yttersta ansvaret för verksamheterna, kan det vara angeläget att delar av verksamheten behålls i kommunal regim. Om en utförare väljer, eller tvingas, att upphöra med sin verksamhet underlättas situationen om kommunen driver egen verksamhet.
  Att behålla en del i egen regim ses som ett skydd för brukaren. Andra motiv som nämns är att det finns ett värde av att kunna jämföra utförarna mot egenregimen, inte minst för att bestämma ersättningsnivåerna.

En kommunal utförare ger även möjlighet för kommunen att driva olika utvecklingsprojekt. Brukare väljer också utförare efter driftsform (ideologiska motiv). Att ha kvar egenregim i någon omfattning är då ett sätt att tillmötesgå brukarnas preferenser, vilket är kundvalets intention.

Bristen på generaliserbar kunskap om kundvalets effekter är fortfarande stor, men en utbredning av kundsvalssystem, inte bara i Sverige utan också i de övriga nordiska länderna, innebär nya möjligheter till värdefullt kunskapsunderlag och framtida studier. Hittills har det varit svårt att bedöma om kvaliteten förbättras när kundval införs i äldreomsorgen.

Detsamma gäller i vilken utsträckning som kundvalet har varit kostnadsdrivande. Förhoppningen ställs till framtida utvärderingar. Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att särskilt följa valfrihetssystemen i de delar som direkt berör brukaren och utvärderingarna ska fungera som kunskapsunderlag i kommunernas fortsatta arbete.

Att utveckla systemen innebär både utmaningar och svårigheter och det är angeläget att kommuner arbetar gemensamt för att utveckla dem – det gäller såväl prövningen av utförare, ersättningsnivåer, information till brukare (och utförare) som uppföljning av omsorgens kvalitet.