Bakom besluten att införa marknader inom äldreomsorgen, finns förhoppningar om att skapa fler alternativ för de äldre samtidigt som kostnaderna minskar. Det skriver två forskare vid Linköpings universitet.

Äldreomsorgen är en fråga högt upp på den politiska agendan och det av flera orsaker. En är att den verkligen är något som många människor känner starkt för. Är man inte gammal själv så kanske man har gamla och omsorgsbehövande föräldrar – eller – om inte annat så funderar man över den egna framtiden som gammal.
  Vid kaffebordssamtal är det ganska ofta som det uttalas rädsla inför den egna ålderdomen i ljuset av massmedias reportage om bristande resurser och vanvård. Det sista kan förefalla egendomligt eftersom det hos det svenska folket finns en uttalad stark vilja att ge resurser till de sektorer som upplevs som välfärdsstatens kärnområden. Dit hör äldreomsorgen.

En annan orsak till det starka politiska intresset är kostnaderna för äldreomsorgen. Allt fler äldre ger höga och växande kostnader. Även om de äldre är friska långt upp i åldrarna så uppstår ofta, förr eller senare, ett omsorgs- eller vårdbehov som kostar pengar.

Det tycks finnas en enighet bland de politiska beslutsfattarna om att någonting måste göras. Vad som ska göras, hur det ska göras och varför det ska göras är dock föremål för debatt. Svaren har ofta ideologiska kopplingar. I alla läger presenteras dock organisering, eller snarare då omorganisering, som en lösning. Det avspeglas i att äldreomsorgen och organiseringen av den för närvarande genomgår stora förändringar.

Att det ändras är inget nytt – men det finns vissa inslag i förändringarna som är nya och är av stort intresse för oss som företagsekonomiska forskare. Våra perspektiv kan sägas komplettera den forskning som gjorts och görs av personer verksamma exempelvis inom socialt arbete och omvårdnad.

De organisatoriska förändringar som sker inom äldreomsorgen, men också andra delar av den offentliga sektorn, hänger samman med att verksamheterna numera ska bedrivas på en marknad där efterfrågan möter utbud. Efterfrågan är alltså de gamla som vill ha omsorg och utbudet ska, enligt marknadstänkandet, komma från olika utförare – inte som tidigare bara vara den offentliga sektorn och dess anställda. Idén med att skapa marknader finns också utomlands och kan sägas ha ”importerats” till oss.

Bakom besluten att försöka införa marknader finns förhoppningar om att det ska bli bättre på många sätt. Genom konkurrens mellan utförare skulle det finnas flera alternativ för de äldre att välja mellan och kostnaderna skulle bli lägre.
  Många förutsåg, eller hoppades åtminstone, att många duktiga anställda skulle ta chansen att fortsätta sitt arbete men i egen regim för att kunna förverkliga förbättringsidéer. Att ha idéer och handla för att förverkliga dem sammanfattas ibland i begreppet entreprenörskap. Många menar också att entreprenörskap bäst kommer till sin rätt i små företag – det är något som inte kan tas för självklart menar vi.

I Sverige i stort verkar det vara stora företag som snabbast etablerat sig på den nya äldremarknaden. Rubriken ”En ny guldålder vinstlott för Carema” i Svenska Dagbladet den 5 juli i år visar just det. Carema Äldreomsorg som ägs av ett riskkapitalbolag och singaporianska staten finns nu verksamt i nästan 40 kommuner.

Men det är inte bara Carema och de andra stora som finns på äldreomsorgsmarknaden. Det gör också en del små företag även sådana drivna av före detta anställda, och kommunerna själva. Det är den här blandningen av utförare, deras relationer till varandra och hur de agerar som intresserar oss.

Utgångspunkterna för våra studier är alltså två; dels efterfrågan på entreprenörer och entreprenörskap i hela ekonomin och dels den offentliga sektorns omorganisering och omstrukturering. Att entreprenörskap – alltså personer som tänker nytt och genomför förändringar – finns inom såväl offentlig som privat och ideell sektor råder det ingen tvekan om. Det visar både vår egen och andras forskning.

Men, vad händer med entreprenörskapet inom äldreomsorgen när sektorerna omvandlas på det sätt som nu sker? Vad händer med entreprenörskapet när ett privat företag tar över en kommunal verksamhet? Vad händer när ett stort företag konkurrerar ut eller köper upp ett litet? Vart tar entreprenörerna vägen? Det är några av de centrala frågor som vi studerar i vår forskning.

Hittills tycks det alltså som om de små företagen har svårt att hävda sig mot de stora. Det framgår av vad som hände de fyra sjuksköterskor som startade ett äldreboende i början av 90-talet. De fyra ville ge de äldre ett boende med god service i hemlik miljö, något som då inte var det vanliga.
 
Kommunen var uppdelad i kommundelsnämnder och sjuksköterskorna etablerade ett långvarigt och mycket väl fungerande samarbete med den aktuella kommundelsnämnden och de ansvariga tjänstemännen och politikerna.
  Äldreboendet omtalades som en framgångssaga av chefen för Vård- och omsorgskontoret. Sjuksköterskornas avtal med kommunen kunde av olika skäl förlängas flera gånger utan att offentlig upphandling behövde göras. På 2000-talet hårdnade emellertid konkurrensen från de större bolagen i äldreomsorgsbranschen. ”Det stora företaget” tog genom uppköp och upphandling över flera verksamheter i regionen.

Årsskiftet 2002/2003 avskaffades kommundelsnämnderna i den aktuella kommunen, och upphandlingarna skulle skötas av en centralenhet. Sommaren 2003 vann ”Det stora företaget” upphandlingen, och sjuksköterskorna fick lägga ner sin verksamhet. De var då tre delägare kvar.

Så långt finns fallet beskrivet i Nutek rapporten ”Är det möjligt” (Tillmar, 2004). En av delägarna är nu långtidssjukskriven för utbrändhet, och två är arbetslösa. Deras intresse för att återuppta den sjukvårdande verksamhet där de så väl behövs är obefintligt.

Vi tycker att slutresultatet av händelseutvecklingen ovan är ett minskat entreprenörskap. Kommunen ifråga har tappat fyra innovativa och handlingskraftiga sjuksköterskor och fyra personer har fått sina drömmar krossade. Hur de äldre upplever det hela vet vi inte.

Det var naturligtvis inte den här utvecklingen som politikerna vid makten ville ha. Därför försöker de, liksom i många andra kommuner, att göra om sättet på vilket äldremarknaden fungerar. Fler och fler kommuner inför därför någon form av kundvalssystem inom äldreomsorgen. I och med det ersätts Lagen om offentlig upphandling med Lagen om valfrihetssystem.

Kundvalssystem kan utformas på flera sätt, till exempel genom den så kallade tårtbitsmodellen där godkända utförare till en början får etablera sig i varsitt geografiskt område, eller den så kallade vouchermodellen där medborgarna får sig en äldreomsorgscheck tilldelad och sedan fritt väljer utförare.

I Linköpings kommun infördes under våren 2008 så kallat Eget val inom hemtjänsten. Vi har fått möjlighet att följa vad som händer. De frågor vi söker svar på rör just entreprenörskapet. Vi ser det hela ur utförarens perspektiv. Hur det blir för de äldre studerar andra forskare som vi samarbetar med. Om de små företagen får lättare att hävda sig mot kommunen och de stora företagen med det nya kundvalssystemet är en central fråga för oss.

Oberoende av om svaret är ja eller nej är det viktigt att också få veta varför. I dagens läge vet vi inte svaret på frågorna. Marknaden kommer att fortsätta att utvecklas. Det här området är så fullt av politiserade föreställningar om hur det är och hur det borde vara. Därför är det angeläget att först kartlägga och sedan analysera vad som händer.

Vetenskapligt grundad kunskap är viktig inte bara för det entreprenörskap som samhället så väl behöver utan också för de äldre som behöver omsorg – antingen de nu kallas kunder enligt det nya synsättet eller patienter som i det gamla.