Det är lätt att relatera till hur man själv definierar ett lyckat restaurangbesök. Vi vill bli vänligt bemötta, välja mat och dryck, få maten presenterad, äta vid ett vackert dukat bord, ha personalens uppmärksamhet och gärna bli erbjuden påfyllning. Så ska måltiden vara också när vi åldras. Tommy Cederholm och Anja Saletti beskriver vikten av hela måltiden.

Att äta god mat i en vacker miljö tillsammans med vänner och nära släktingar är för många sinnebilden av det goda livet. Något vi vill göra ofta. I det civiliserade samhället är måltiden den viktigaste sociala träffpunkten. Ett tillfälle då vi sitter ner tillsammans och berättar om hur vi har det och planerar vår vardag. Festens höjdpunkt är måltiden. Värdens omtanke kan ofta mätas i maten som serveras och hur den serveras.

För den åldrande kvinnan är matlagningen och måltiden ett sätt att ge en gåva till sin omgivning. Den åldrande mannens måltidsupplevelse bestäms mycket av familjesituationen, och många berättar om en ökande glädje i att delta i måltidsförberedelserna.

Med stigande ålder får måltiden en större plats i vardagen. Att bli gammal betyder minskad muskelstyrka och nedsatta funktioner. Saker går långsammare. Vi orkar inte fortsätta de fritidsaktiviteter som tidigare i livet givit glädje, till exempel att vandra, åka skidor eller påta i trädgården. Men också måltidsförberedelserna tar längre tid. För att behålla sitt oberoende väljer många äldre att förenkla matlagningen eller att ibland äta på restaurang.

Samtidigt som vissa förutsättningar ökar för måltidens sociala betydelse tillkommer faktorer som motverkar samma trend. Våra sinnen försämras. Nedsättning av lukt och smak, men även av synen påverkar förmågan att uppskatta maten på samma sätt som vid yngre ålder - ”maten var bättre förr”. Tillsammans med nedsatt hörsel försämras också möjligheterna att kommunicera under måltiden. Nära och kära dör och de sociala nätverken tunnas ut.

Äldre som ofta har en eller flera kroniska sjukdomar kan ha så kraftig nedsättning av aptiten att man talar om ”anorexia of aging”. De sjukdomar som sänker aptiten och gör att den åldrande människan äter mindre, gör också att kroppen bryter ner sina muskler. Via bland annat en sjukdoms- och åldersrelaterad lågaktiv kronisk inflammation ökar nedbrytningsprocesserna och förmågan till nyproduktion av muskelprotein minskar. Den åldrade och sjuka människan hamnar lätt i en ond cirkel av sjukdom – nedsatt aptit – muskelnedbrytning – dålig funktionsförmåga.

För den yngre medelålders och friska individen styrs ätandet av hunger och aptit och av sociala normer. I takt med att människor i samhället rör sig mindre ser vi en ökande fetma, vilket har kommit att bli ett allvarligt modernt folkhälsoproblem.
 
Situationen är annorlunda för den åldrande och sjuka individen. Här kan istället ett otillräckligt matintag bli ett allvarligt hälsoproblem. Insikten om att en stor andel av äldre som vårdas inom äldreomsorgen är underviktiga och äter för lite är idag bred, liksom att undernäring kan bidra till nedsatt livskvalitet, ökad sjuklighet och dödlighet.

Måltiden får en ny dimension inom vård och omsorg, det vill säga maten blir en del av sjukdomsbehandlingen. I detta ligger en risk att överbetona den medicinska betydelsen av maten och att se måltiden som i första hand ett sätt att tillföra nödvändig energi och näring. Måltidsorganisationen inom äldreomsorg har beskrivits i avhandlingen med den talande titeln ”Den maktlösa måltiden”, där måltiden ofta är urholkad såväl sitt sociala som näringsmässiga innehåll.

Inom sjukvården är problemet delvis annorlunda. Korta vårdtider, kostnadspress och ett starkt sjukvårds­fokus tenderar att lågprioritera näringsintagets betydelse för inneliggande patienter. Detta trots att undernäring finns hos mer än var fjärde patient som tas in på svenska akutsjukhus.

En omfattande enkätundersökning visade för några år sedan att vårdpersonal och läkare anser att nutritionsvården är viktig, men att nutritionsrutinerna på sjukhusen är bristfälliga. Detta kan tolkas som att sjukhus- och landstingsledningar har ett lågt intresse för nutrition.

Trenden att instrumentalisera måltiden illustreras också av att sjukhuskök läggs ned och att sjukhusmaten istället produceras i stora produktionsenheter långt från patienterna. Matens närings­innehåll ges företräde, men patienternas måltidssituation ses som underordnad.
  Måltidens sociala betydelse måste försvaras inom både sjukvård och äldreomsorg. Liksom i det civila livet är måltiden, det vill säga matens smak och utseende, hur maten serveras, porslin, bestick och dukning, hur den presenteras och den omgivande miljön, en kvalitetsindikator som signalerar omsorg om den som får måltiden.

Även den sjuka och åldrade individen måste få tillgång till måltidens sociala innehåll. En viktig bieffekt av att anpassa och förbättra måltiden och måltidsmiljöerna är att intaget av mat, det vill säga energi och näring, ökar. En ekonomisk bieffekt är att matsvinnet minskar.
  Måltiden är alltså ett utomordentligt instrument att jobba med både inom sjukvård och äldreomsorg, med det flerdubbla uppsåtet att skapa ett psykologiskt välbefinnande, delaktighet, ökad muskelstyrka och funktion samt att förbättra förutsättningarna för att klara kroniska sjukdomar och besvärliga behandlingar.

En förutsättning för förändring är tillgång till relevant kunskap och bra arbetsmodeller. Man har vid Restaurangakademin vid Örebro universitet utvecklat den så kallade FAMM-modellen. FAMM står för Five Aspects of Meal Model. En lyckad måltid kräver att måltidens alla komponenter är tillfredsställande och funktionella; produkten – maten, mötet vid och runt bordet och rummet, som tillsammans skapar stämningen – helheten, som regleras av styrsystemet.
  Det är lätt att relatera till hur man själv definierar ett lyckat restaurangbesök. Vi vill bli vänligt bemötta, välja mat och dryck, få maten presenterad, äta vid ett vackert dukat bord, ha personalens uppmärksamhet och gärna bli erbjuden påfyllning. Så ska måltiden vara också när vi åldras.

De senaste årens uppmärksamhet kring undernäring hos äldre har ökat särskilt kommunernas intresse för att förbättra kostsituationen inom äldreomsorgen. Detta arbete har underlättats av regeringens beslut 2006 att ge kommunerna så kallade stimulans­medel (se artikel »). Ett syfte är att förbättra äldreomsorgens kostsituation. Många utvecklingsarbeten har startats, kvalitetssystem upprättats och utbildningar har genomförts. Vi vet dock att vägen från kunskap till permanent ändrade rutiner är lång.

Det mest effektiva sättet att skapa bestående förändring är att använda vetenskapliga metoder och vetenskaplig dokumentation. Detta gäller även för att skapa modeller för implementering av bra måltidsrutiner. I Uppsala har vi de senaste åren haft ett intressant samarbete mellan kommunen och universitetet, där vi i ett aktionsforskningsprojekt tillsammans med äldreomsorgspersonalen utvecklar en implementeringsmodell som fokuserar FAMM­-mo­­dellens tre innersta rum; rummet, mötet och produkten.

Detta projekt är ett exempel på hur förändringsarbetet inom omsorgen använder evidensbaserade modeller på samma sätt som man gör inom sjukvården. Vi ser en positiv trend. Det finns många exempel inom äldreomsorgen på att maten och måltiden håller på att bli den sociala aktivitet som kan skapa rytm och innehåll och bli dagens höjdpunkt.

Referenser:
Sidenvall B, Nydahl M, Fjellstrom C. The meal as a gift – The meaning of cooking among retired women.
J Appl Gerontol 2000;19:405-423

Akner G, Cederholm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic non-malignant disorders.
Am J Clin Nutr 2001;74:6-24

Saletti A. Nutritional status and mealtime experiences in elderly care recipients.
Thesis for doctoral degree. Inst. för klinisk nutrition. Karolinska Institutet, Stockholm 2007.

Sydner YM. Den maktlösa måltiden:
Om mat inom äldreomsorgen.
Avhandling. Institutionen för hushållsvetenskap (IHV), Uppsala universitet 2002.

Cederholm T. Undernäring vanligt inom svensk sjukvård. Värdering av evidensläget ger tydligt resultat: Hög tid satsa på klinisk nutrition!
Läkartidningen 2006;103:1713-17.