Är döden en naturlig och självklar del av äldreomsorgen? Eller är den något, som alla vet finns, men som man lever och vårdar som om den inte finns. Man skapar rutiner, ritualer och bemötanden i en ”som-om-kontext”: man vårdar som om döden inte finns, skriver Dieter Hoffmann, teologie doktor och präst i Svenska kyrkan.

Människan kan inte tänka sig att inte finnas och vi kan bara beskriva den andres död. Vår egen ändlighet kan vi inte tänka oss och vi kan inte lära oss att dö. Vi kan inte heller bestämma här och nu hur vi en gång vill ha det i framtiden med vår egen död eftersom framtiden undandrar sig vår makt att förfoga över. Sannolikheten är stor att planeringen inte håller eftersom verkligheten inte är förutsägbar och livets skickelser tvingar oss till ödmjukhet.

Vården och omsorgen om äldre är en komplex utmaning. Fokuseringen på funktion, ekonomiska ramar, patologiseringen av åldrandet och otydligheten i balansen mellan hälso- och sjukvård och ett socialt perspektiv bottnar i eller skapar en reduktionistisk människosyn. Dessutom lever vi i en äldrekultur, som understryker empowerment, självmanagement, salu­togent förhållningssätt, som mäter bmi och satsar på ett rehabiliterande synsätt till varje pris.

Detta kan leda till en bitter bismak och en känsla av oberördhet och tomhet. Det finns enbart en mycket begränsad plats för människans väg ut ur livet, för döden och för sorgen. Man talar gärna om platsen, om medicinska insatser, om anhörigas bestämmande i den palliativa äldreomsorgen. Det sociala synsättet måste få mer utrymme och den existentiella berördheten måste mer komma till sin rätt. Först då kan kvaliteten i äldreomsorgen i dödens närhet öka. Först då kan omsorgspersonalen i sitt engagerade arbete, som kännetecknas av många förluster och stor sorg, uppleva en god arbetsmiljö. Döden måste tydligare bli ett tema i omsorgen om äldre och gamla människor.

Kurt bor på ett särskilt boende. Jag har förrättat begravningsgudstjänsten för hans hustru. Paret har inga barn. Sorgen och ensamheten tär mycket på honom och hans väg ut ur livet har blivit allt tydligare. Livet har liksom förlorat sin kraft. Han är 95 år, sitter i rullstol och är blind. Efter en andakt på boendet ropar han efter mig och uttrycker sin önskan, att jag ”ska läsa de heliga orden över honom”. Han märker tydligt dödens kalla andetag och känner att hans tid i livet rinner ut.

Då brister hans kontaktperson, som ska hjälpa honom tillbaka till sin lägenhet, ut i högljudd gråt och säger: ”Kurt, säg inte så! Du får inte dö ifrån mig! Nu är det snart kaffe och sen går vi en runda i den vackra trädgården!” Kurt svarar: ”Lilla flicka, jag har ju haft ett gott liv och allt har ett slut, också mitt liv. Det är inte roligt längre att leva. Varför ska jag bara leva och leva? Så som jag har det är det inte värt priset.”

Denna episod uttrycker ett centralt tema: är döden en naturlig och självklar del av äldreomsorgen? Eller är den något, som alla vet finns, men som man lever och vårdar som om den inte finns. Man skapar rutiner, ritualer och bemötanden i en ”som-om-kontext”: man vårdar som om döden inte finns. Man undviker kommunikationen med den äldre om dödsrelaterade frågeställningar och tankar. Man talar inte om döden och om man gör det, så är det gärna med de anhöriga.

När döden sedan har inträtt, hanterar man situationen och den döda kroppen med fasta ritualer, som ofta uttrycker mer personalens egen berördhet och ångest – istället för att överlåta denna del åt de anhörigas egna gestaltningsmöjligheter, som skulle kunna vara ett bra och kreativt led i en sorgeprocess, som har pågått under en längre tid. Oförmågan att hantera döden skapar ångest och ångesten stelnar i ritual. Ritual kränker autonomin och en kränkt autonomi skapar ångest. Så är cirkeln sluten. Hur skulle man professionellt kunna hantera mötet med döden och döendet i äldreomsorgen utan att fastna i en regressiv avprofessionalisering, som blottar min egen oförmåga och ångest i mötet med döden och döendet?

Predikaren i Bibeln uttrycker på 400-talet före Kristus en då redan gammal levnadsvisdom: ”Allt har sin tid, det finns en tid för allt som sker under himlen: en tid för födelse, en tid för död, en tid att plantera, en tid att rycka upp, en tid att dräpa, en tid att läka, en tid att riva ner, en tid att bygga upp, en tid att gråta, en tid att le, en tid att sörja, en tid att dansa …”. Här uttrycks djupa och existentiella sanningar. Det mänskliga livet är insatt i ett sammanhang, som bestäms av en begränsning i tiden. Vi föds och vi dör. Däremellan ligger livet. Så är det och det går inte att ändra.

Den professionella äldreomsorgen i dödens närhet har som uppgift att med denna utgångspunkt i synen på människan och hennes liv ge god omsorg/vård/omvårdnad. Den bygger på en ständigt pågående dialog mellan omvårdnadens fyra hörnpunkter: brukaren, personalen, anhöriga/närstående och gruppen av brukare. I mittpunkten av denna dialogiska modell står en paraplyvärdering: människans värdighet. Den gäller för var och en av de fyra hörnpunkterna. Den bygger på grundsynen om människans värdighet: värdigheten är medfödd, föregiven och oantastbar

Uppgiften är att i alla situationer synliggöra människans värdighet. Det betyder också att den multisjuka äldre människan, den demenssjuke, den döende och den beteendestörda gamla människan i den etiska grundsynen har samma värde som den friska och handlingsstarka människan, som lever mitt i livet och som har sin framtid framför sig.

Det är dock svårt att formulera bestämda kriterier för en positiv bestämning av värdighetsbegreppet. Här ger filosofen A. Margalit (The Decent Society, 1966) en användbar beskrivning av värdighetsbegreppet: han anger en lägsta ribba för begreppet värdighet, nämligen förödmjukelse. Människan är ett subjekt som kan förödmjukas. Hur kan vi då medvetandegöra, förebygga och förhindra förödmjukelsen i vården och omsorgen av äldre i dödens närhet? Hur kan vi bygga upp en enskild och en gemensam motivation för att uppmärksamma förödmjukelsen som en lägsta ribba i bemötandet?

Reflektionen över värdigheten i dödens närhet i den professionella äldreomsorgen skulle kunna föras individuellt eller gemensamt i arbetsgruppen kring följande fem teser om döendet:

1. Att dö levande. Döden hör till livet. Alltså måste den döende bemötas som levande människa. Till detta hör att man måste säga som det är. När vägen ut ur livet har börjat och pågår är det viktigt att tala med den döende om det och inte handla som hon inte längre fanns. Den döende vet bäst och mest om sitt tillstånd, även om hon inte kan uttrycka det. Ärligheten i bemötandet är en fråga om förtroende och tilltro.
2. Att dö sin egen död. Har jag levt som jag har levt vill jag i döden uppleva en kontinuitet till mitt liv. Då vill jag inte att det är mina anhöriga som tar över bestämmandet över mitt liv utan jag vill att kunskap och beprövad erfarenhet skapar bärande förutsättningar för det som väntar. Jag vill ha utrymme för mina värderingar, min tro och min livsförankring. Jag vill också att personalen tar hänsyn till krav som uppstår i en multikulturell verklighet.
3. Att dö med värdighet. Det viktiga är här att värdighetens lägsta ribba, förödmjukelsen, medvetandegörs och förhindras. Till det hör att personalen kan hantera bemötandet professionellt, det vill säga att jag inte behöver utöver min egen ångest och förlustsmärta också utsättas för personalens ångest, som ofta uttrycks i undvikande, ritualiseringar, tröstande tillrop och problematiska påtryckningar när det gäller mat och dryck.
4. Att dö med ett realistiskt hopp. Ett orealistiskt hopp är en orealistisk förtröstan som blottar personalens oförmåga att kommunicera verkligheten med den döende. Ett realistiskt hopp är öppenheten inför en dubbel utgång och betoningen av ett här och nu. Tiden krymper samman. Då blir ögonblicket här och nu allt viktigare. Till­synen ska inte krympa till de funktionella uppgifterna, utan människan bakom de utförda bistånden måste ses och lyftas fram. Här är det viktigt att inte ”befria” anhöriga ifrån sin möjlighet att vara hos den döende.
5. Att dö i trygghet. När människans utslängdhet i världen närmar sig sin kulmen och allting är i gungning är tryggheten ett viktigt behov. Tryggheten har många ansikten. Den handlar om öppenhet inför uppbrottet. Den handlar både om smärtlindring och om existentiell närhet. Den handlar om respekt för den enskildes integritet när det till exempel handlar om kroppsspråket. Den handlar om insikten i det fragmentariska i livet och om rätten till svaghet. Trygghet är att veta att trösten alltid är ordlös närhet.

Reflektionen över värdigheten i dödens närhet i ett professionellt perspektiv kräver nya redskap. Hur beskriver jag min upplevelse av de existentiella teman, som mötet med döden utlöser hos mig själv? Hur för jag ett existentiellt samtal? Hur kan jag omsätta alla fina ord i det konkreta mötet med den döende, de anhöriga, medboende och arbetskollegor? Hur kan jag växa för att skapa goda förutsättningar för värdigheten i dödens närhet?

Jag tror att utbildning i och en reflektion över det existentiella samtalet kan ge äldreomsorgen i dödens närhet en dimension och en kvalitet, som inspirerar, tröstar och lindrar. ”Det är bättre att tända ett litet ljus än att skälla över mörkret” – så sa den grekiske filosofen Sokrates till sina elever.