Alla vet att omsorgens kvalitet till stor del beror på personalen, men hur når man fram till dem och vad ska och kan man göra från statens sida? När centrala myndigheter vill åstadkomma förändringar har man egentligen bara ekonomiska stimuli – positiva eller negativa – eller lagstiftning att tillgå. Därtill Socialstyrelsens råd och anvisningar – oklart hur bindande de är – samt
konferenser och konsensusmöten.

Efter den första kritikstormen av äldreomsorgen för 60 år sedan har det inte varit långt mellan utredningarna och utbildningssatsningarna, som inte alla kan beskrivas här. Lokalt har man ibland varit ”motsträvig”, som när man gjorde ålderdomshemmen olönsamma på 1980-talet och Socialstyrelsen samtidigt ordnade regionala konferenser om ”Att lägga ned ålderdomshem”, dåtidens melodi.

En av författarna (Gerdt Sundström) ombads medverka, men uppdraget tog slut när han försvarade ålderdomshemmen. Vid ett sådant möte begärde ett kommunalråd från Gislaved (?) ordet och yttrade att ”jag har hört vad ni säger, men hos oss så har vi bra ålderdomshem och de gamla och deras anhöriga gillar dem. Vi tänker behålla dem. Tack för ordet”.

Århundradens erfarenhet av hur lång tid det tog för direktiv inom fattigvården att tränga ner till enskilda församlingar/kommuner antyder att lagstiftning är ett trubbigt och ineffektivt instrument för förändring. Det går inte att lagstifta om att man ska vara ”snäll emot de gamle”. Att personalen ska ha adekvat utbildning torde också vara svårt att lagstifta om: det finns helt enkelt inte tillräckligt med utbildad personal ”därute” i arbetskraften och den omsätts dessutom på många håll så snabbt. Ekonomiska incitament har nog i allmänhet visat sig vara snabbare – som i fallet med ålderdomshemmen – men hur ska man få till det med utbildning? Och vad är det för sorts utbildning som behövs?

Att det inte bara är formell utbildning det handlar om har vi nog på känn och det framkom vid den skandal som beskrivs i Ivar-Lo Johanssons klassiker Ålderdomssverige. Föreståndarinnan Edit Berglund på ålderdomshemmet i Brunflo, där en av skandalerna med de mystiska dödsfallen och självmorden ägde rum, bar en armbindel på uniformen. Symbolen utvisade att hon hade gått Fattigvårdsförbundets utbildning, som startade redan 1908 och betecknande nog på frivilligt initiativ. Det var mer än vad många föreståndarinnor hade gjort på den tiden. Detta har återgivits tidigare, i en artikel om skandaler och klagomål, utifrån Håkan Jönssons bok om sådana saker (ÄiC nr 4, 2006).

Skandalerna hade det goda med sig att man tillsatte 1952 års Åldringsvårdsutredning (SOU 1956:1), som bland annat kom fram till att man skulle ha mer och bättre utbildning för personal på alla nivåer inom omsorgen. Dessutom skulle man satsa på forskning. Av det senare blev knappt något innan Institutet för gerontologi tillkom 1970 och började med både utbildning och forskning. Detta tillkom genom att pensionerade byråchefen Ali Berglund tjatat omkull landstinget i Jönköpings län. (Han hade 1949 den otacksamma uppgiften att försvara äldreomsorgen mot Ivar Lo-Johanssons kritik.) Hemsysterskolan i Uppsala fanns redan, men hemsystrarna och, sedermera, hemsamariterna, var inte avsedda för äldre, utan främst för barnfamiljer vid moderns (!) sjukdom, förlossning etc.

Senare utredningar, till exempel Åldringsvårdens läge 1963, uppger att en minoritet av personalen har utbildning. I början av 1960-talet hade 39 procent av de 16 500 hemsamariterna utbildning och utredningen var ganska pessimistisk rörande personalrekrytering och utbildning.

Som ett exempel kan nämnas att en kartläggning i slutet av 1960-talet av ålderdomshemmen i Jönköpings län hittade enheter där varken föreståndare eller personal hade någon som helst utbildning för yrket.

Några år senare konstaterade avdelningsdirektör Greta Grenander vid Socialstyrelsen, som vanligt saklig och framsynt, att ”utbildningen inom åldringsvården är starkt splittrad. Åtskillig personal i tjänst har ingen utbildning alls.” Man bedömde i början av 1970-talet – ett expansivt skede av äldreomsorgen – att cirka 20 procent av de 70 000 hemsamariterna hade genomgått den rekommenderade kursen på 160 timmar och ungefär 55 procent av ålderdomshemsföreståndarna hade den föreskrivna femterminsutbildningen. Man rekommenderade en särskild yrkesutbildning i gymnasieskolan för öppenvård i olika former och påpekade att insatserna ändrat karaktär. Gränserna mellan öppen och sluten åldringsvård höll på att suddas ut och det var lämpligt att olika serviceformer – hemhjälp, fotvård, färdtjänst, matdistribution med mera – samorganiserades (Socialstyrelsen 1972).

Det är inte säkert att omsorgen var dålig för den skull: Kanske handlar god omsorg om ledningen, mer än om utbildningen? Margareta Grafström har berättat om sin barndom i Daretorps landskommun, där hon gick ut och in på ålderdomshemmet ”som barn i huset”. Där var hjonen inte kuschade och kunde ta ton mot överheten (pers. komm.).

År 1977 presenterade Pensionärsundersökningen en grundlig kartläggning, som i allt väsentligt bekräftade Grenanders översikt. Föreståndarna vid ålderdomshemmen hade synnerligen varierande bakgrund och drygt var tionde tycks inte ha haft adekvat utbildning. Detsamma gällde för minst hälften av ”hemhjälpsledarna” (enhetschefer inom hemtjänsten). Av de nu 79 000 hemsamariterna hade 29 procent någon utbildning, med anmärkningsvärda lokala variationer, något som för övrigt gällde nästan alla omsorgsvariabler som studerades. Det framgår också att utbildningsresurserna var klart otillräckliga och att det var svårt att fylla behoven med tanke på personalomsättning med mera.

Vid den här tiden var ambitionerna stora och man hade redan föreslagit bland annat ”akademisering” i form av en social servicelinje inom högskolan, högskoleutbildning av arbetsterapeuter och vidareutbildning av sjuksköterskor (sou 1977:98). Utbildning av hemsamariterna verkade dock fortsatt svår att åtgärda.

Under 1950-talet hade ålderdomshemsföreståndarinnan en central roll i omsorgen om äldre. Utbildningen blev 1977 en högskoleutbildning, men på 1980-talet ändrades utbildningen återigen och fick namnet Sociala omsorgsprogrammet med tre inriktningar, varav en var inriktningen mot äldre- och handikappomsorg och en arbetsledarutbildning inom äldreomsorgen. Det senaste i den vägen är att social omsorgsexamen och socionomexamen 2006 slogs samman till en ny gemensam examen. De stora variationerna i utbildningsbakgrund kvarstår på många håll, även om goda data om detta saknas.

När man talar om utbildning menar man nog i allmänhet en kombination av att tillföra personalen både värderingar och kunskap. Dessa är, som varje socialpsykolog vet och formulerat redan av Aristoteles, grunden för vårt förhållningssätt till verkligheten. De styr våra handlingar, men det kan också vara så att vi gärna gör det vi bör, men att det inte går eftersom omständigheterna – omsorgsvardagen – lägger hinder i vägen eller erbjuder något att skylla på. Detta har till exempel Tove Harnett belyst i en färsk avhandling om varför det inte blir som man tänkt sig och idealt sett vill inom omsorgen.

Kanske är det också så, som man till exempel påpekat i Kommunalarbe­taren, att man skuldbelägger just de enskilda omsorgsarbetarna, när man istället borde titta på resurser och arbetsledning. Eller bådadera: att arbetsledningen ofta brister i omsorgs­­vardagen är nog ingen statshemlighet.

Vi hör från ett äldreboende i en kommun nära oss att man har ett kort möte med all personal varje morgon och får rapport från nattpersonalen och när det behövs hjälps man åt mellan avdelningarna. På ett annat, närbeläget boende har man inget av detta och personalen nekar att bistå andra avdelningar. Överflödig personal ur poolen förspiller sin tid och cheferna lyser med sin frånvaro på avdelningarna.

Alla vet att det kan vara som natt och dag i atmosfär, bemötande och vårdkvalitet mellan olika avdelningar som har samma formella resurser. Kan det bero på bristande utbildning eller ”kompetens”, som det heter idag? I kvalitetshöjande syfte satsar man ju ofta på utbildning som ett trollspö: således föreslog en ny statlig utredning en enhetlig och obligatorisk utbildning för alla som arbetar inom äldreomsorgen (Svenska Dagbladet 8 nov. 2008). Just nu verkar det vara tyst på den fronten?

God omsorg handlar inte bara om resurser, utan lika mycket om hur man använder dem. Ett exempel på det erbjuds av det vi sett i stor skala i Sverige under de senaste femtio åren. På 1970-talet hade 9 procent av de äldre institutionsplats och 16 procent (!) hemhjälp, som det hette då. Ändå var det bara hälften av de äldre som överhuvudtaget fått någon offentlig hjälp innan de gick hädan.

Idag är det procentuellt färre som har plats i äldreboende (6 procent) eller har hemtjänst (9 procent) – ändå når omsorgen betydligt fler innan de går bort; uppskattningsvis 80–90 pro­cent (det är inte alla som behöver någon omsorg innan man dör) (Sundström 2009). Fler får hjälp, men en kortare tid, när man hushållar med resurserna. Ransonering är ett annat ord för samma sak. Vi brottas naturligtvis alltid med frågan om hur resurserna ska användas. Att tillåta större frihet för personalen i kombination med bättre arbetsledning – och utbildning – borde kunna föra oss en bit till på vägen till bättre omsorg?

Referenser:
SOU 1956:1 Åldringsvård.
SOU 1963:47 Åldringsvårdens läge.
Under­sökning av socialpolitiska kommittén.
SOU 1977:98 Pensionär ’75. En kartläggning med framtidsaspekter. Pensionärsunder­sökningen.
Socialstyrelsen 1972 Utvecklingstendenser inom den sociala åldringsvården. Social­styrelsen redovisar 26:1972.
Sundström, Gerdt 2009 Demography of Aging in the Nordic Countries. In International Handbook of Population Aging (Ed. Peter Uhlenberg). New York: Springer.