Behandling hela vägen – och länge

Inger Raune
Nyckelord: Organisation och lagstiftning, Omvårdnad, Sjukvård


När det gäller att lära sig nya saker, eller att bli bättre på något man redan kan, är det nog så att människan kan träna och förbättras i princip hela livet, säger sjukgymnast Disa Sommerfeld. "Vi vet inte hur länge efter stroke som en person kan förbättras eftersom det inte har gjorts studier på detta."

Skadorna vid stroke är mångskiftande och individuella och därför är det omöjligt att konstruera ett enda träningsprogram för rehabilitering. Det går inte att jämföra med till exempel en bruten höft där skadorna och operationsmetoderna ofta är sådana att färdiga träningsprogram finns att tillgå.

Det säger med dr Disa Sommerfeld som har lång erfarenhet av rehabilitering av patienter som har haft stroke. Hon är sjukgymnast på paramedicinska enheten på Danderydsgeriatriken, och adjungerad lektor på Karolinska Institutet. Hon satt också med i en referensgrupp under arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård som kom 2005 och reviderades 2009. Sedan dess har hon besökt många ställen i Sverige och föreläst om riktlinjerna.

– Riktlinjerna används, men inte överallt och inte tillräckligt.

Det står mycket om rehabilitering här, säger hon och pekar på den lilla boken med de nationella riktlinjerna, – och ännu mer står det i faktaunderlaget till riktlinjerna som finns på Socialstyrelsens hemsida.

Att undersöka och träna adl har högsta prioritet. Det vill säga att träna de vardagliga aktiviteterna som till exempel förmågan att klä på sig, förflytta sig, duscha, gå på toaletten.

– Även rehabilitering upp till ett år efter stroke kan ge positiva resultat på individens aktivitetsnivå och prioriteras mycket högt.

Hon summerar läget vad gäller omhändertagandet vid stroke, att det fungerar bra i det akuta skedet. Över 85 procent vårdas på en strokeenhet.

– Rehabiliteringen bör starta redan dag ett eller så snart patienten är medicinskt stabil. Ibland sker hela rehabiliteringen sammanhängande på strokeenheten och ibland skrivs patienterna ut och vårdas på en rehabiliteringsklinik, en geriatrisk klinik eller i hemmet.

– Det är efter det akuta skedet som problemen startar på många håll eftersom kontinuiteten i vårdkedjan ibland brister, säger hon.

På strokeenheten på Danderyds sjukhus i Stockholm skrivs mer än hälften av alla patienter med stroke hem inom 5 dagar. Tre månader efter stroke bor, i landet som helhet, cirka en tredjedel av kvinnorna och cirka hälften av männen i eget boende. Den högre andelen kvinnor i särskilt boende kan bero dels på att många varit ensamboende före strokeinsjuknandet, dels att kvinnornas adl-funktion är sämre redan före stroke eftersom kvinnorna är äldre än männen.

– Oavsett var personerna bor gäller det att det finns en organisation som vid behov kan ta vid.

– Vi har möjligheter i Stockholm, säger Disa Sommerfeld. Här på Danderyds sjukhus har vi ett gott samarbete mellan strokeenheten och Danderydsgeriatriken, både forskningsmässigt och utifrån patientperspek­tivet.

På Danderydsgeriatriken är målsättning att arbeta enligt de nationella riktlinjerna och man har utifrån dessa utformat lokala riktlinjer inte bara för stroke utan även för andra vanliga diagnoser.

– Våra lokala riktlinjer kan lätt transformeras till andra vårdmiljöer och de är numera spridda över landet, vilket är bra, säger hon.

Tidigare har man sagt att rehabilitering efter stroke är viktigast de första tre månaderna.

– Det stämmer att rehabilitering är särskilt viktigt initialt efter stroke och framför allt sker den spontana återhämtningen under de första månaderna. Men när det gäller att lära sig nya saker eller att bli bättre på något man redan kan är det nog så att människan kan träna och förbättras i princip hela livet. Det finns studier som visar att rehabilitering ger resultat upp till ett år efter stroke. Vi vet inte hur länge efter stroke som en person kan förbättras eftersom det inte har gjorts studier på detta.

När man skrivits ut från sjukhuset och fått komma hem ska man vid behov följas upp av ett stroketeam, säger hon. – Det har visat sig att det är bra att komma hem till vardagen, om det finns en bra hemrehabilitering. Det här fungerar bra på en hel del ställen, däribland flera platser i Stockolm, men brister också på många håll.

I Disa Sommerfelds avhandling (se fotnot) ingår studier med ett 15-skaligt testinstrument (RMI, Rivermead Mobility Index). Det är ett enkelt instrument, säger hon, där man bedömer patientens förflyttningsförmåga. Ett poäng motsvarar att kunna vända sig i sängen och 15 poäng att kunna springa eller gå fort.

– Detta instrument går att använda för äldre personer hela vägen genom vårdkedjan, även på sjukhemmen vilket vi har testat. Nästa steg är att introducera rmi för primärvården.

Hon påpekar att det är viktigt att det är rehabiliteringspersonal som använder sig av instrumentet eftersom det visat sig att omsorgspersonal utan rehabiliteringsutbildning ibland lägger in andra aspekter i bedömningen. Deras uppgift kan vara att ”hjälpa” en gammal dam och då känns det kanske inte bra att ställa krav och be damen att resa sig upp själv.

Med tanke på det stora antalet personer som insjuknar i stroke varje år är det en betydande mängd individer som bor i särskilt boende. Det är där de riktigt stora problemen avseende rehabilitering efter stroke finns eftersom de ofta saknar rehabiliteringspersonal. Det gäller både de kommunala aktörerna och de privata.

– Riktlinjerna ställer dock indirekta krav på kommunerna eftersom man rekommenderar rehabilitering långt efter insjuknande om behov föreligger! Men vem ska göra det på äldreboendet? Det är mycket svårt att se hur personer med stroke ska kunna förbättra sin funktionsförmåga i särskilt boende som personalsituationen ser ut i dag.

Hon har flera gånger träffat personer med ansvar för äldrevården som uppfattar att; rehabilitering – det är inte deras ansvar och hur kan Socialstyrelsen göra riktlinjer som ställer sådana krav på kommunerna?

– Men Socialstyrelsen gör inte riktlinjer som ska passa någon av huvudmännen. De görs med en samlad bedömning utifrån ett samhällsperspektiv och utifrån det som är bäst för individen. Alla aktörer bör känna sig berörda av de nationella riktlinjerna och alla bör använda sig av dem.

– Riktlinjerna är visserligen rekommendationer, men starka sådana som bör följas, säger hon. Har man en organisation som går tvärs emot riktlinjerna bör man se över sin verksamhet och arbeta för en god följsamhet. Detta bör gälla även om det innebär omorganisation inom till exempel den kommunala äldreomsorgen.

Hon nämner att det i Stockholm finns rehabiliteringsenheter för så kallad planerad rehabilitering vid neurologiska funktionshinder. Remiss kan skrivas av husläkare eller motsvarande och rehabiliteringen kan under en begränsad period erbjudas personer som bor hemma eller i särskilt boende då man tror att rehabiliteringen kan ha positiv effekt. Jag är dock inte säker på att samtliga aktörer inom primärvården och den kommunala verksamheten känner till denna möjlighet säger Disa Sommerfeld.

– Vi har en fantastisk möjlighet i Sverige att via Riks-Strokes frågeformulär följa personer med stroke avseende deras funktionstillstånd. Kanske finns det möjlighet att ytterligare förbättra dessa frågeformulär och lägga till frågor som de strokedrabbade själva tycker bör ingå, till exempel frågor om de mentala funktionerna.

I dag är alla överens om att vid kvarstående funktionshinder efter stroke är rehabilitering nödvändigt för att personen ska kunna återgå till ett så normalt liv som det bara går. – I teorin är nog alla överens, säger hon. Hur det ser ut i verkligheten är dock en helt annan sak.

Nyss hemkommen från en strokekonferens uttrycker hon glädje över det stora utrymme som rehabiliteringsfrågor gavs på konferensen. Det vanliga är att strokekonferenser handlar om andra viktiga saker som prevention och akutbehandling, till exempel trombolys (upplösning av blodpropp).

– Självklart är det fantastiskt att man i dag kan behandla vissa personer med trombolys och ibland helt befria dem från symtomen efter stroke. De flesta personer med stroke passar dock inte för trombolysbehandling och de har ofta ett stort rehabiliteringsbehov. Vi får inte glömma bort dessa personer i glädjeyran över trombolys.

Fotnot: Disa Sommerfeld är med dr och sjukgymnast vid Danderyds­geriatriken, samt adjungerad lektor på Karolinska Institutet. Hennes doktorsavhandling heter Body function and activity after acute stroke: Physiotherapy perspectives (Karolinska Institutet 2004)

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 02 december 2011 - 13:25 © Äldre i centrum
Loading   Sökning pågår