Viktigt med äldre i vetenskapliga studier

Ethel Lanesjö
Nyckelord: Medicin, Sjukvård


Stroke blir i framtiden ännu mer en ålderssjukdom än i dag. Prognosen är att insjuknandet ökar med 50 procent till år 2050. Därför är det viktigt att ta med äldre i vetenskapliga studier för att ge säker behandling. Både för livs­kvalitet och av samhällsekonomiska skäl, säger professor Nils Wahlgren, expert på bland annat trombolys.

En blodpropp i hjärnan kan lösas upp med trombolys. Det är en läkemedelsbehandling som ges som dropp under en timme. Ämnet kallas vävnadsplasminogenaktivator eller alteplase. Det bildas också av kroppen själv men effekten är inte tillräckligt snabb. Därför behövs ett tillskott. Före trombolysen måste patienten undersökas med datortomografi för att utesluta hjärnblödning.

Behandlingen är godkänd sedan 2002 och fick då bara ges inom tre timmar efter insjuknandet till patienter under 80 år. Senare studier har visat att den är verksam upp till fyra och en halv timme efteråt.

– Behandlingen har bättre effekt ju tidigare den kan ges. Helst bör den påbörjas inom en timme. Ju längre tiden går desto mer skadas hjärnan, säger professor Nils Wahlgren vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

Stroke inträffar ofta i sömnen. Då vet man inte när det hände och då går det inte att behandla med trombolys. Det finns dock en möjlighet att med nya röntgenmetoder se var proppen sitter och hur mycket som redan skadats i hjärnan.

– Då kan man göra en bedömning och ge trombolys i alla fall, även om man inte vet när insjuknandet skedde. Det kräver ganska omfattande diagnostiska åtgärder, men vi gör det så ofta vi kan, säger han.

Nya studier som presenterades 2010 (se referenser) visar att även personer över 80 år har nytta av trombolys med bara en liten ökning av risken för blödning. Karolinska Universitetssjukhuset har ingen strikt 80-årsgräns längre liksom ett ökande antal sjukhus i världen.

Enligt det nationella kvalitetsregistret Riks-Stroke behandlades 11 procent av strokepatienterna i Stockholm med trombolys 2009. Av dem fick sex procent hjärnblödning efteråt. Nils Wahlgren anser att cirka 10 procent genomgår trombolys i Stockholm och det tycker han är för få.

– Fördröjningar i olika led försvårar snabb behandling. Varje minut innebär att två miljoner nervceller dör och livslängden förkortas med tre veckor. Därför är den nationella strokekampanjen viktig för att allmänheten ska förstå hur man känner igen stroke och ringa 112 snabbt.
Det finns också en fördröjning inne på sjukhuset från ankomst till behandling. Genomsnittet är i dag en timme och vi vill få ner den till under 40 minuter. Därför startar inom kort ett nytt internationellt projekt, sits-Watch.

Om vi kan få ner tiden till behandling kanske dubbelt så många kan få trombolys. Om blödningsrisken säger han:

– Enligt min mening är Riks-Strokes siffra för hög. Det har att göra med den definition som användes i de första studierna av trombolys där alla blödningar registrerades. Den mest rättvisande statistiken redovisas i sits-registret (se faktaruta). Den visar att cirka 1.5 procent av dem som behandlas får en blödning med symtom som leder till försämring. Vid blodpropp kan lite blod komma ut i hjärnan även utan trombolysbehandling hos ganska många patienter.

Även om man skulle komma i rätt tid till sjukhuset finns det andra orsaker till att man inte kan genomgå trombolys. Dit hör de som behandlas med det blodförtunnande läkemedlet Waran (warfarin) för till exempel förmaksflimmer, nyss har genomgått en bypassoperation eller har en förhöjd risk som kraftigt förhöjt blodtryck.

Trombolys kan inte påbörjas i ambulansen eftersom patienten måste göra en datortomografi först och den utrustningen saknas där. På några platser i världen pågår försök att placera in datortomografer i ambulanserna. Nils Wahlgren:

– Försöken har inte övertygat om att det är praktiskt. På de flesta ställen försöker man få patienten till sjukhus så snabbt som möjligt. Det pågår studier om nya diagnosmetoder, bland annat om blodprov. Det skulle förenkla bedömningen och leda till snabbare behandling.

I Tyskland och USA pågår också försök att lösa upp en blodpropp i hjärnan med ultraljud. Om det går utan att riskera hjärnblödning skulle tiden till behandling förkortas betydligt. Det skulle också vara bra vid långa avstånd till sjukhus.

Så kallade ”lätta fall” av stroke har inte behandlas med trombolys tidigare.

– Lätta fall har visat sig vara en glidande skala. Dit har afasi utan andra symtom räknats, men att inte kunna tala är ju ett allvarligt handikapp. Tendensen är att vi behandlar dem också nu. Kanske borde man också behandla vid synfältsinskränkning. Det finns fortfarande mycket vi har att lära. Där tror jag att olika register har en stor funktion.

Av dem som genomgår trombolys får omkring en tredjedel mätbart förbättrad funktion. Patienter med allvarligare stroke blir inte tillräckligt bra med trombolys. Utvecklingen av en kompletterande metod pågår sedan fem år tillbaka. Den kallas trombektomi och innebär att blodproppen dras ut med ett föremål som liknar en korkskruv. Den förs upp till hjärnan med en slang som sätts in i ljumsken.

Eftersom diagnostiken förbättrats kan läkarna se var proppen sitter och också se vilken effekt behandlingen får på blodflödet. Om det är en mycket stor propp kan trombektomin förberedas och ges direkt efter trombolysen.

Trombektomi är ingen etablerad behandling ännu och finns inte på så många sjukhus.

– Vi försöker hitta den bästa metoden och de rätta verktygen. Vi ska också vetenskapligt utvärdera effekten av enbart trombolys kontra både trombolys och trombektomi. Två studier som ska pågå i två år påbörjas snart i Europa. En registerstudie bland alla sjukhus som vill vara med – hittills ett 60-tal – och en studie där ett urval sjukhus ingår, säger Nils Wahlgren.

Ingen åldersgräns är satt för trombek­tomi utan individuella prövningar görs.

– Det är otroligt viktigt att ta med äldre i vetenskapliga studier. Stroke blir i framtiden ännu mer en ålderssjukdom än det är i dag eftersom vi lever allt längre. Prognosen är att insjuknandet i stroke ökar med 50 procent fram till år 2050. Vi måste ha evidens för att kunna behandla dem på ett säkert sätt. Äldre kommer också att ha större krav än tidigare. De måste få behandling både för sin egen livskvalitet och av samhällsekonomiska skäl, anser han.

En annan behandlingsmetod är hemikraniektomi. Den kan användas för att lätta på den svullnad som uppstår i hjärnan efter en stor infarkt i mellersta hjärnartären. Patienten löper annars stor risk att dö inom en vecka. Skallbenet sågas upp och hårda hjärnhinnan öppnas. När svullnaden gått ner läggs benbiten tillbaka. Metoden används mest för yngre patienter och brukar inte anses motiverad efter 60-årsåldern. Svullnaden blir inte lika stor bland äldre. Det är inte helt klart varför.

Vid stroke är det också viktigt att göra något som kallas metabol optimering. Det innebär att se till att blodsocker och blodtryck har rätt nivå. Ofta är blodsockret för högt. När det finns socker i hjärnan och den inte får syre bildas mjölksyra som gör att hjärninfarkten utvecklas snabbare.

– Det är en farlig situation, men det är svårt att reglera sockerhalten i akutskedet så att man får en lagom sänkning. Att få rätt blodtryck är också en svår balansgång. Å ena sidan vill man ha upp trycket så att blodet kommer fram på omvägar till området kring proppen. Å andra sidan kan ett mycket förhöjt blodtryck leda till hjärnblödning, förklarar Nils Wahlgren.

Forskning pågår för att på ett säkert sätt hitta rätt nivå på både blodsocker och blodtryck. Det gäller också att hitta orsaken till varför patienten fått en propp. Kommer det från hjärtat? Är det förmaksflimmer till exempel? Är det åderförkalkning i halspulsådrorna? Är hjärnans små fina kärl tilltäppta? Det kan också vara kärlväggsavlossning så att blodet trycks in mellan kärlets inre och yttre lager och bildar en propp.

– Det gäller att hitta orsaken i varje enskilt fall och anpassa behandlingen för att förhindra ett nytt insjuknande, säger han.
Förmaksflimmer behandlas med Waran eller med det nya läkemedlet Pradaxa (dabigratan) som godkänts av Läkemedelsverket för behandling efter stroke. Det finns flera nya läkemedel som vill ersätta Waran och befinner sig i olika faser av utvecklingen, men hittills har de inte godkänts för sekundärprevention efter stroke.

Karolinska Stroke Update-mötet i november 2010 rekommenderade Pradaxa för nya patienter därför att risken för blödning i hjärnan är mindre, det är effektivare och man slipper gå på kontroller. De som redan är väl inställda på Waran fortsätter med det.

Trombocythämmare som acetylsalicylsyra, Persantin, Trombyl och Plavix kan också sättas in i förebyggande syfte liksom läkemedel mot högt blodtryck och kolesterolsänkande behandling med statiner. Om orsaken är förträngningar i halspulsådrorna (karotis) kan man operera eller göra en ballongsprängning och sätta in en stent, ett nät som håller ut kärlväggen. Nils Wahlgren:

– Det är speciellt viktigt att snabbt sätta in förebyggande behandling när patienten haft en tia-attack med tillfällig syrebrist. Då är risken stor att man insjuknar igen. Karotisoperation ska göras inom två veckor enligt de nationella riktlinjerna, men det bör helst ske inom några dagar. Det finns ingen klar åldersgräns för en sådan operation, allmäntillståndet avgör.

Vid hjärnblödning finns inga väl utforskade metoder för behandling. Vid vissa blödningar kan man använda kirurgi, till exempel vid blödning i lillhjärnan som påverkar trycket i skallen och kan vara livshotande.

För några år sedan genomfördes en läkemedelsstudie för patienter med hjärnblödning. Resultatet av den första studien var lägre dödlighet och fler som klarade sig själva efter tre månader. När studien upprepades blev blödningen mindre men det bekräftades inte att fler klarade sig själva.
– Då lade läkemedelsföretaget ner planerna på att utveckla läkemedlet och vi kunde inte fortsätta studierna. Vi är besvikna över det, säger han.
Patienter med hjärnblödning kan alltså bara ges allmän medicinsk behandling, vård på strokeenhet, mobilisering och sjukgymnastik. Om blödningen inte blir så omfattande anser han att prognosen kan vara god för att patienten ska återhämta sig väl.

Strokepatienter skrivs ut snabbt från Karolinska Universitetssjukhuset. De som inte går till slutenvårdsrehabilitering tas omhand av ett stroketeam och återknyts till en vårdcentral. Patienterna kallas in till sjukhuset igen efter fjorton dagar för kontroll av bland annat blodtryck och för samtal med en strokesjuksköterska om livsstil och riskfaktorer som rökning.

– Det är viktigt att kontakten mellan akutvården, vårdcentralen och patienten fungerar bra så att patienten förstår avsikten med behandlingen och är motiverad att ta den, framhåller han.

Ett utvecklingsarbete pågår i Stockholm för att se om patienterna hämtar ut de ordinerade medicinerna. Behandlingen ska också följas upp och dokumenteras bättre.

Fotnot Nils Wahlgren är professor i neurologi vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karo­linska Institutet, och överläkare vid neurologiska kliniken, Karolinska Universitets­sjukhuset.

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 05 december 2011 - 14:16 © Äldre i centrum
Loading   Sökning pågår