Äldrepsykiatri – en bristvara

Per Allard, universitetslektor, Umeå universitet & överläkare, Psykiatriska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, styrelsemedlem i Svensk förening för äldrepsykiatri
Nyckelord: Hälsa – ohälsa, Läkemedel, Medicin, Organisation och lagstiftning, Sjukvård

Stora brister framkom i en inventering av äldrepsykiatrin som gjordes för omkring tre år sedan. En majoritet av landets 21 landstingsområden saknade specialiserad verksamhet för äldre med vanliga psykiatriska sjukdomar som depression, ångest och psykos, skriver överläkare Per Allard. Det finns i dag inga tydliga tecken på förbättring, snarare tvärtom.

Att bli pensionär innebar ofta förr i tiden att passera en gräns från ett aktivt och deltagande liv till en passiv och undanskymd tillvaro, lite på undantag. I dag är det annorlunda. De flesta äldre har undgått allvarligare krämpor och kan leva ett rikt och aktivt liv. Det goda åldrandet är en förhoppning för alla och en realitet för många. Alla åldras dock inte komplikationsfritt.

Med åldrande följer ökade risker att drabbas av kroppslig och psykisk sjukdom, som för övrigt inte sällan slår följe hos äldre. I dag har 25–30 procent av våra drygt 1,6 miljoner äldre någon behandlingskrävande psykiatrisk sjukdom. Den vanligaste sjukdomen är depression, som drabbar mellan 10 och 15 procent av äldre. Depressioner hos äldre medför en ökad risk att dö i kroppslig sjukdom och en ökad risk för självmord. Trots att de äldre blir allt friskare kan antalet äldre med psykiatrisk sjukdom förväntas växa, eftersom så många som var fjärde invånare kommer att tillhöra gruppen äldre inom en 15 års period.

Äldrepsykiatri är ett kliniskt och vetenskapligt område som handlar om åldrandets psykiatriska sjukdomar. Gerontologi, psykiatri, geriatrik, neurobiologi, psykologi och socialpsykologi möts i denna disciplin. Många av de problem och brister som finns i dagens vård av äldre med psykiatriska sjukdomar går att rätta till, framför allt genom att diagnostik och behandling sker enligt de principer som finns för äldre.

 

I en inventering av äldrepsykiatrin i Sverige utförd av Svensk förening för äldrepsykiatri (se faktaruta sid 20) för några år sedan konstaterades att ytterligare försämringar skett jämfört med en inventering gjord vid millennieskiftet. I en majoritet av landets 21 landstingsområden saknades specialiserad verksamhet för äldre med vanliga psykiatriska sjukdomar som depression, ångest och psykos. Slutenvårdsplatserna för äldre med psykiatrisk sjukdom hade reducerats med nästan hälften. Utredning och behandling enligt vårdprogram skedde endast undantagsvis för andra tillstånd än demens. 

Äldrepsykiatrin bedömdes vara i ett stort behov av en genomtänkt utvecklingsstrategi. Svensk förening för äldrepsykiatri har även gjort inventeringar av ämnets omfattning i läkarutbildningen, som visade att äldrepsykiatri med några undantag får ett minimalt utrymme.

 

I en liten nordisk utblick kan en jämförelse göras med Norge. Enligt företrädare för norsk äldrepsykiatri finns vårdplatser för äldrepsykiatriska patienter i de flesta fylken, med reservation för att alla vårdplatser inte är ämnade för alla äldrepsykiatriska patientkategorier. I några fylken kan finnas en resursövervikt för demens, jämfört med andra diagnosgrupper. 

Även i Norge har det skett en reduktion av vårdplatser. Resursövervikten för demens och reduktionen av vårdplatser påminner om svenska förhållanden. Äldrepsykiatrin förefaller dock ha en starkare organisation i Norge. 

Äldres symtom på psykiatrisk sjukdom kan vara vaga eller atypiska på ett sätt som inte överensstämmer med etablerade symtomkriterier för vuxna. Sjukdomen kan därför vara svår att upptäcka, vilket leder till att behandling uteblir. 

Underbehandling är inte det enda problemet. En undersökning har visat att en stor majoritet av de äldsta patienterna på sjukhem som står på antidepressiva läkemedel, har inte depression, och att behandlingen alltså sker i onödan. En majoritet av fallolyckor bland äldre orsakas av felaktig farmaka-förskrivning, ofta psykofarmaka. 

 

Antidepressiva läkemedel är förenade med den största risken för fall i jämförelse med andra vanliga läkemedel till äldre. Förskrivningen av psykofarmaka i svenska sjukhem har ökat från 60 procent i slutet av sjuttiotalet till mellan 80 och 85 procent av de boende. Mer än hälften använder sömnmedel, nästan hälften antidepressiva läkemedel, mer än var fjärde boende neuroleptika. 

Det framkom i samma studie att var femte är ordinerad preparat med direkt ogynnsam effekt på den kognitiva funktionen. Ett än mer anmärkningsvärt fynd var att antikolinergt verkande preparat ordinerades till 15 procent av personer med demenssjukdom som samtidigt behandlades med så kallade kolinesterashämmare, det vill säga en behandling som kan liknas med att gasa och bromsa samtidigt. Med reservation för att det kan finnas särskilda och förklarande omständigheter i enskilda fall kan en sådan läkemedelskombination undvikas om förskrivaren rekapitulerar och respekterar preparatens farmakologiska egenskaper. 

 

Brister finns även inom andra områden än den farmakologiska behandlingen. sbu (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har konstaterat att underbemanning vid äldreboenden kan medföra att personalen inte har tid att ge den omvårdnad de boende behöver. Följden kan bli att de mest oroliga och stökiga patienterna i stället behandlas med psykofarmaka.

Utredning och behandling måste ske på ett så effektivt och samtidigt skonsamt sätt som möjligt. Det är en förutsättning för att problem som fallolyckor, slentrianmässig behandling med psykofarmaka, behandling med farliga kombinationer, underdiagnostik och underbehandling ska kunna undvikas. Sjukvården måste bli bättre på att behandla de äldre som behöver. Den måste också bli bättre på att ifrågasätta och avsluta onödig behandling som enbart utgör en belastning i form av biverkningar med ibland ödesdigra konsekvenser.

Framgångsrik behandling av psykiatrisk sjukdom hos äldre är ofta möjlig. Antidepressiva läkemedel har signifikant effekt hos omkring 60 procent av äldre med depression. Vid depression med samtidig kroppslig sjukdom har dödligheten visat sig kunna minskas med antidepressiv medicinering. Även psykoterapeutisk behandling har visat sig framgångsrik hos äldre. Tyvärr är tillgången till sådana behandlingsmetoder sparsam för äldre.

 

Enligt min erfarenhet finns ett stort kapital i form av ambitioner och kompetens i den omvårdande verksamheten för äldre, exempelvis i olika boendeformer. De brister som finns ligger på annan nivå, som gäller basala medicinska åtgärder som utredning, diagnos, behandling, uppföljning och kontinuitet. 

Många av problemen har uppmärksammats bland andra av Socialstyrelsen med sina studier av exempelvis läkemedelsanvändning hos äldre, framtagande av kvalitetsindikatorer och andra stödjande initiativ samt av sbu i form av systematiska litteraturöversikter av diagnostik av psykisk sjukdom, bland annat hos äldre, och av läkemedelsbehandling.

Läkemedelsgenomgångar och speciella läkemedelsmottagningar kan också bidra till en förbättrad vård. Dessa initiativ är naturligtvis av stort värde, men de goda intentionerna måste få bättre spridning och genomslag i all patientnära verksamhet.

 

De brister som påvisades i inventeringarna av äldrepsykiatrin har presenterats på flera sätt; via möten med berörda myndigheter och tjänstemän samt i media. Den nationella psykiat-risamordnaren bedömde i sitt slutdokument: …att landsting och kommuner bör utveckla sina verksamheter så att man har kompetens och kapacitet att identifiera, utreda och behandla äldres psykiska ohälsa. Landstingen bör tillhandahålla äldrepsykiatrisk specialistkompetens som kan ge vård till patienter och konsultationer och handledning till andra vård- och stödgivare.

Tyvärr har dessa intentioner inte fått genomslag i den dagliga vården av äldre. Svensk förening för äldrepsykiatri har föreslagit att minst en äldrepsykiatrisk enhet per landstingsområde bör inrättas. Enheten bör ha resurser för såväl öppen- som slutenvård, ha ett nära och formaliserat samarbete med primärvård, andra näraliggande specialiteter och socialtjänst samt bedriva undervisning och FoU-verksamhet.

 

Inom demensområdet finns nationella och regionala riktlinjer för utredning och behandling. En motsvarande utveckling måste ske inom övriga psykiatriska sjukdomar hos äldre.

Någon ny inventering av äldrepsykiatrin är i nuläget inte utförd varför det inte med samma säkerhet går att uttala sig om de äldrepsykiatriska resurserna i dagsläget. Men det finns i dag inga tydliga tecken på förbättring, snarare tvärtom. På några orter har ytterligare äldrepsykiatriska slutenvårdsplatser lagts ner. 

Även om kommunerna på senare år alltmer börjat uppmärksamma äldres psykiatriska sjukdomar och genomför satsningar på utbildning av personal, har några nya större strukturella utvecklingsinitiativ inte låtit höra om sig. I de ovan nämnda inventeringarna som skedde via enkäter fanns inte sällan bifogat informella kommentarer om att psykiatrin inte har plats för äldre.

 

Dessvärre hörs inte sällan samma tongångar idag. Det dystra framtidsperspektivet framstår som desto mer märkligt med tanke på angelägenhetsgraden av en god och värdig vård av äldre med sviktande psykisk hälsa. 

Sist men inte minst så får tron på en bättre framtid för vården av äldre inte överges trots de många problemen. Det är också viktigt att poängtera att det finns en stark inneboende potential i äldrepsykiatrin som platsen för det fascinerande mötet mellan kropp och själ.

Referenser:

Abas M, Hotopf M, Prince M. Depression and mortality in a high- risk population. 11-year follow-up of the Medical Research Council Elderly Hypertension Trial. Br J Psychiatry. 2002;181:123-8. 

Szanto K, Gildengers A, Mulsant BH, Brown G, Alexopoulos GS, Reynolds CF. Identification
of suicidal ideation and prevention of suicidal behaviour in the elderly.
Drugs Aging. 2002;19(1):11-24.

Olafsdóttir M, Marcusson J, Skoog I. Mental disorders among elderly people in primary care: the Linköping study. Acta Psychiatr Scand. 2001;104(1):12-8.

Fastbom J, Schmidt I. Brister vid depressionsbehandling hos äldre på sjukhem i Stockholm. Diagnos ställs på lös grund, uppföljning görs sällan. Läkartidningen 2004;46:3683-8.

Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM, Marra CA. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med. 2009 Nov 23;169(21):1952-60.

Olsson J, Bergman A, Carlsten A, Oké T, Bernsten C, Schmidt IK, Fastbom J. Quality of drug prescribing in elderly people in nursing homes and special care units for dementia: a cross-sectional computerized pharmacy register analysis. Clin Drug Investig. 2010;30(5):289-300.

Gallo JJ, Bogner HR, Morales KH, Post EP, Lin JY, Bruce ML. The effect of a primary care practice-based depression intervention on mortality in older adults: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 May 15;146(10):689-98

Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras? En systematisk litteraturöversikt. SBU, Maj 2009.

Allard P, Gustafson L, Karlsson I, Björkstén KS.
Geriatric psychiatry in Sweden must be developed – not dismantled. New investigation shows depressing results. Läkartidningen. 2009 Jan 7-13;106(1-2):36-9.

Allard P, Ohman AS, Gustafson L, Karlsson I, Lundmark J. Inventory of geriatric psychiatry in Sweden. In short supply where demand does not determine resource allocation. Läkar
tidningen. 2000 Jun 14;97(24):2976-80.

Ambition och ansvar. SOU 2006:100.

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 17 mars 2012 - 22:32 © Äldre i centrum
Loading   Sökning pågår