Avföringsinkontinens och tarmsymptom hos äldre

Av: Karin Stenzelius, klinisk lektor vid Malmö högskola och urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Nyckelord: Medicin, Läkemedel, Hjälpmedel och tillgänglighet


Den första och allra viktigaste åtgärden vid avföringsinkontinens är att stimulera personer som har problem att söka hjälp. Studier har visat att man har svårt att prata om sina tarmproblem och sjukvårdpersonal frågar sällan aktivt om det. Dessutom finns det bristfällig kunskap hos allmänheten att hjälp finns att få.

Avföringsläckage är ett stort problem bland äldre och speciellt hos de sköra äldre eller de som vårdas i särskilt boende. Det är ett bekymmersamt tillstånd och påverkar inte bara individen själv utan också vårdaren, oavsett om det är en närstående eller vårdpersonal. Det kan vara svårt att dölja sitt obehag och på så sätt göra hela situationen ännu värre för den drabbade. Att inte kunna kontrollera sina mest elementära behov påverkar självbilden och det är en verklig utmaning för vårdaren att individen bemöts respektfullt och integritetsbevarande i dessa situationer. Avföringsinkontinens (faecal inkontinens, FI) definieras som ofrivilligt läckage av flytande eller fast avföring som utgör ett socialt eller hygieniskt problem. Anal inkontinens är ett vidare begrepp och brukar innefatta både läckage av avföring men också oförmåga att hålla gaser. Dubbel inkontinens är begreppet som används om en person har både urin- och avföringsinkontinens.

Förekomst av avföringsinkontinens varierar stort i olika studier beroende på vilken definition som används och vilka populationer som undersökts. I internationella studier beskrivs förekomst hos hemmaboende > 60 år 5–6 procent, medan förekomsten på ”nursing homes” beskrivs mellan 10–60 procent. I Sverige bor majoriteten i hemmet, även med mycket hjälp och är så kallat beroende av både personlig omvårdnad (PADL) och instrumentell omvårdnad (IADL). I min egen studie ökade förekomsten med stigande ålder med obetydlig skillnad mellan kvinnor och män (fig 1, 2). Dessa resultat överensstämmer väl med en nyare norsk studie på personer i särskilt boende där 17,3 procent rapporterade diarré, 41 procent hade förstoppning och 42,3 procent avföringsinkontinens (Saga et al 2013). Det är därför rätt tydligt att avföringsinkontinens inte var ett isolerat problem eftersom andra tarmfunktionsstörningar också är så vanliga.

I detta perspektiv är min uppfattning att man måste se tarmfunktionen i sin helhet när det gäller vården av äldre. Kost och tarmfunktion är nära förknippade. De flesta vet att ökat kaffeintag ger ökat antal avföringar, eller den som äter mycket lök får mer gasig mage. Exemplen kan vara många men faktum kvarstår att intag av olika typer av föda ger effekt på tarmfunktionen. Det är också ett klart faktum att tarmfunktionen, tarmmotiliteten, har klart samband med personens rörlighet. Stillasittande ger långsammare motilitet medan ökad rörlighet ger ökad motilitet. Det innebär att de äldre som kan röra sig mera har en minskad tendens till att bli förstoppade. Min klara slutsats utifrån detta resonemang måste bli att den mest adekvata åtgärden mot förstoppning måste bli en ökad mobilitet, och inte automatiskt en ordination av ett laxermedel.

Obstipation kan ha två orsaker; långsam motilitet (långsam tarmperistaltik som gör att det tar lång tid för tarmen att föra avföringsinnehållet fram till rektum), eller tömningssvårigheter (svårighet för rektumampullen att tömma sig). Det är här viktigt att särskilja dessa typer åt och att föreslå adekvata åtgärder för respektive tillstånd. Enligt den norska studien som jag tidigare nämnde var de största riskfaktorerna för avföringsinkontinens; diarré och lös avföring, urininkontinens, demens, nedsatt adl-funktion samt att ha vårdats i särskilt boende en längre tid (4–5 år). En annan färsk studie visade att även intag av frukt, ökat vätskeintag, diabetes, depression och minskad fysisk aktivitet var riskfaktorer (Townsend et al, 2013). Huruvida övervikt är en riskfaktor eller inte råder det delade meningar om.

Många mediciner påverkar tarmen på olika sätt, till viss del kan det vara personliga reaktioner och med andra finns mer kunskap om dess verkan. I tabellen, sid 30, finns listade några vanliga läkemedel och dess inverkan på tarmen. Avföringsinkontinens påverkar livskvalitet bland annat genom frustration, emotionell hälsa och minskat deltagande i sociala aktiviteter. Trots stor inverkan på livskvalitet var det bara ca 30 procent som talade med någon läkare om sina symtom enligt en studie (Brown m fl, 2012) på kvinnor över 45 år. Den första och allra viktigaste åtgärden är att stimulera personer som har problem att söka hjälp. Studier bland yngre har visat att man har svårt att prata om sina tarmproblem och sjukvårdpersonal frågar sällan aktivt om det. Dessutom finns det bristfällig kunskap hos allmänheten att hjälp finns att få. En bra inledande fråga kan vara ”Det är vanligt att äldre personer får problem med magen som förstoppning eller diarré eller inte kan kontrollera tarmen helt och fullt, hur är det med dig?” På det sättet avdramatiserar man och får personen att inte känna sig så ”onormal”.

Noggrann anamnes är alltid viktigt tillsammans med en noggrann kartläggning av avföringsfrekvens och konsistens. Denna kartläggning ska sträcka sig över några dagar och det optimala är en vecka. En förteckning på medicinering är nödvändig eftersom vi vet att många läkemedel har som biverkan att magtarmkanalen påverkas (se tabell sid 30). Det finns dock symtom som måste observeras och omedelbart utredas av läkare som; malignitetsmisstanke, blod i avföringen, rektal prolaps, misstanke om fistel eller inflammatorisk tarmsjukdom.

Målsättning nr 1: Normalisera avföringens konsistens. Det kan handla om att öka vätskeintaget eller att minska det. Det handlar om kostens sammansättning med fiberrik kost om förstoppning är problemet. Är lös avföring problemet får man i stället se på vilka födor som binder vätska som bananer, blåbärssoppa med mera.

Målsättning nr 2: Skapa regelbundna toalettvanor. Att ha en daglig rutin med avsatt tid på toaletten till exempel15–20 minuter efter avslutad större måltid kan vara en god vana. Vi vet att tarmmotiliteten är störst efter en måltid och då gäller det att ta tillvara den tidpunkten. Att sitta riktigt och avslappat på toalettstolen kan också bidra till en bättre tarmtömning. Bäst fungerar det att sitta framåtlutad med fötterna i golvet. Om personen är kort kan en pall för fötterna behövas. För den som har stora läckageproblem kan ett litet lavemang tömma tarmen och personen kan känna sig trygg inför något som kräver social närvaro.

Målsättning nr 3: Rensa i faktorer som påverkar tarmfunktionen negativt. Det kan gälla kost men framförallt läkemedel som ger biverkningar från tarmen. Här måste naturligtvis ansvarig läkare avgöra, men det är bra att känna till vilka läkemedel som ger mest biverkan från tarmen (se tabell sid 30).

Målsättning nr 4: Stärk bäckenbottenmuskelaturen. En av de viktigaste uppgifterna när det gäller avföringsinkontinens är att stärka bäckenbottenmuskulaturen och på det sätter ”hjälpa” slutmuskelaturen till att kunna hålla tätt. Detta kan göras genom bäckenbottenträning, fysisk aktivitet, gångträning och stärkning av bålmusklerna (korsetten). Dessa kan stärkas till exempel genom att sitta på en uppblåsbar kudde i en armstödd stol. Genom att i en roterande rörelse rulla runt, stärks bålmusklerna, Det är en enkel rörelse som de flesta klarar av och som ger effekt i ökad bålstyrka.

Målsättning nr 5: Erbjud bra skydd. Personer med avföringsläckage ska erbjudas skydd så att personen kan känna trygghet. Det är viktigt att skydden anpassas efter individens önskemål, olika typer av aktiviteter, dag eller natt. För ofrivillig gasavgång kan en bomullstuss mellan skinkorna dämpa ljudet. Vissa kan använda en så kallad analpropp, som fångar upp mindre läckage i rektum. Absorberande produkter avsedda för avföringsläckage innehåller kolfilter som tar bort det mesta av lukten.

Målsättning nr 6: Skydda skinnet. Personer med frekventa avföringsläckage riskerar att få hudirritation, rött irriterat skinn och risk för sår. Täta byten av skydd, salvor som skyddar huden som till exempel zinksalva är viktigt liksom avlastning så att inte tryck i kombination med irritation gör att trycksår uppkommer. Risken för infektion i sår är ju också stor. Noggrann hygien och ömsint smörjning tillsammans med undvikande av friktion är viktiga åtgärder för att skydda huden. 

Om ingen av dessa åtgärder har gett effekt ska personen remitteras till specialistklinik som kan göra grundligare undersökningar över känslighet i rektum, slutmuskelns funktion etc. De kan också erbjuda andra behandlingsformer, vilka jag inte går närmare in på här. Det viktiga är att veta att det finns hjälp att få. 

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 12 mars 2014 - 13:01 © Äldre i centrum

Tillbaka till Nr 1/2014 • Det läcker – om läckage och inkontinens »

»Kost och tarmfunktion är nära förknippade.«

»Det kan gälla kost men framförallt läkemedel som ger biverkningar från tarmen.«
 

Olika exempel på läkemedel och dess inverkan på tarmfunktionen

Reaktionerna är individuella och vissa läkemedel kan ge både diarré eller ha motsatt effekt.

Förstoppning 
Antikolinergika  
Antihistaminer  
Antidepressiva  
Antipsykotika  
Antiarytmika  
Diuretika  
Barbiturater  
Ca-blockare
Järn-supplement
Opiater
Acetylsalicylsyra

Diarré
Antacida
Antibiotika
Antidepressiva
Antipsykotika
Alzheimermediciner
Dixoxin
Diuretika 


Fakta | Normala tjocktarmsfunktionen

Tjocktarmens funktion är att återuppta vätska från tarmen in i blodbanan. Ett inre cirkulärt muskellager sluter runt tarmen och ”blandar” innehållet framåt. Dessa är så kallade glatta muskler och kan inte styras viljemässigt. Höger sida av tjocktarmen är huvudsakligen en reservoar för blandning och vätskereabsorption, medan transversum (som går från höger till vänster sida) och den vänstra nedåtgående delen av tjocktarmen sker kontraktioner mer som en mass-kontraktion, som är episodiska. De är mer frekventa till exempel efter en måltid. Sigmoideum (tjocktarmens s-formade del mellan nedåtgående delen av tjocktarmen och ändtarmen) och rektum (ändtarmen) är också i huvudsak reservoarer. När de fylls till en kritisk nivå uppstår en känsla av nödighet.

Tjocktarmens inre cirkulära muskellager övergår i slutet av rektum till en tjockare del och är den så kallade inre ringmuskeln. Denna muskel är aktiv hela tiden och en försvagning av den inre ringmuskeln kan ge passivt avföringsläckage. Den yttre ringmuskeln är en tvärstrimmig muskel och kan alltså styras med viljans kontroll. Den kan inte klara en kontraktion särskilt länge och den sluter heller inte så tätt att den klarar en stark trängning med ren vätska. Det innebär att tarmtömningen är konstruerad för att kunna kontrollera avföring som har en viss konsistens. Om denna blir allt för lös fungerar inte systemet ens för en ung frisk människa. Den som har haft en riktig magsjuka vet detta. Bäckenbottenmusklerna samspelar med den externa slutmuskeln och är ett viktigt stöd för bevarande av kontinens. Alla muskler och nervreceptorer som känner av fyllnad i tarmen har ju dessutom en styrning genom de olika nervsystemen. Tarmfunktionen är rätt komplex och det är många funktioner som skall klaffa för att en person skall kunna kontrollera sin tarm i alla olika situationer. 

 

Referenser: Brown, H., Wexner, S., Segall, M., Brezoczky, K., Lukacz, E. (2012). Quality of life in women with accidental bowel leakage. Int J Clin Pract 66(11); 1109-1116 Doughty, D. (2006 ). Urinary and faecal incontinence – current management concepts. Mosby Elsevier: St Louis Norton, C., Whitehead, W., Bliss, D., Harari, D., Lang, J. (2010). Management of fecal incontinence in adults: report from the 4th international consultation on continence. Neurourol Urodyn 29(1); 99-206 Norton, C. & Chelvanayagan, S. (2004). Bowel continence nursing. Beaconsfield Publisher: Beaconsfield Saga, S., Guttormsen-Vinsnes, A., Morkved, S., Norton, C., Seim, A. (2013). Prevalence and correlates of fecal incontinence among nursing home residents: a population-based crosssectional study. BMC Geriatrics 13:87 Shah, B., Chokhavatia, S., Rose, S. (2012). Fecal incontinence in the elderly: FAQ. Am J Gastroentoerol. 107:1635-1646 Stenzelius, K., Mattiasson, A., Hallberg, IR., Westergren, A. (2004). Symptoms of urinary and faecal incontinence among men and women 75 + in relation to health complaints and quality of life. Neurourol Urodyn 23; 211-222 Townsend, M., Matthews, C., Whitehead, W., Grodstein, F. (2013). Risk factors for fecal incontinence in older women. Am J Gastroenterol 108(1); 113-119.

Loading   Sökning pågår