För lite forskning om vården av sköra äldre

Av Ethel Lanesjö, journalist
Nyckelord: Omvårdnad


Det vetenskapliga underlaget för vården av sköra äldre är för dåligt. Det är för mycket kartläggning och för lite utvärdering av insatser anser professor emeritus Kjell Asplund.

Vi vet redan mycket om upplevelsen av att ha cancer i olika former. Detsamma gäller för patienters och anhörigas upplevelser av diabetes och stroke. Där kan utvecklingen också följas i kvalitetsregister utan att man använder direkta forskningsresurser, säger Kjell Asplund. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har haft regeringens uppdrag att ta fram det vetenskapliga underlaget för behandling av olika problem hos äldre och särskilt sköra äldre: urininkontinens, undernäring, fall hos hemmaboende samt hur vården är organiserad för äldre som blir akut sjuka och samtidigt har flera andra sjukdomar. Kjell Asplund är ordförande i SBUs råd:

– Jag slås av hur fattigt det är med vetenskapligt baserad kunskap även om erfarenhetskunskapen är stor. Om man vill veta nyttan av näringsdrycker till exempel är studierna för små och har för låg kvalitet.

Det gäller också urininkontinens. Vi vet en del om läkemedlen och att de inte är särskilt verksamma. Andra insatser som träningsprogram eller förändringar i den sociala omgivningen är mycket dåligt utvärderade.

Akut multisjuka äldre som kommer till sjukhus, hur ska de omhändertas? Det finns modellstudier med särskilda team med geriatrisk kunskap som prövas mot vanligt medicinskt omhändertagande, men de är gjorda i usa på 80- och 90-talet. Hur relevant är det för svenska förhållanden idag undrar han:

– När det gäller komplexa sjukdomar som är så beroende av sitt sammanhang kan man kanske inte ta internationella studier rakt av och sätta in i svensk miljö. I så fall måste man utvärdera först.

Han anser också att det är åldersdiskriminering i kliniska studier. Något annat kan det inte kallas när man sätter fixa åldersgränser.

– Forskarna gör det naturligtvis lättare för sig, men varför ska forskning vara lätt? Det här får konsekvenser i nästa led. SBU och Socialstyrelsen ska gå efter vad som är evidensbaserat. Har man i studierna satt en övre åldersgräns kommer det att saknas vetenskapligt underlag för behandling av äldre. Rekommendationerna för äldre blir inte lika kraftfulla.

Han tar exemplet mammografi där åldersgränsen är 74 år. Socialstyrelsen rekommenderar inte landstingen att kalla 75-åringar och äldre därför att det inte finns evidens för att undersökningen är meningsfull efter 74 år. Ändå får 2000 kvinnor över 74 år bröstcancer varje år i Sverige. Idealet vore en randomiserad prövning för att titta på dödligheten. Men det tar 10–15 år att få resultaten konstaterar han. Därför undrar Kjell Asplund om man inte kan utnyttja den information som finns idag och göra modellberäkningar istället.

– Vi vet förekomsten av cancer i olika åldrar, vi vet hur äldre patienter tål olika behandlingar – kirurgi, läkemedel, strålning – och man kan beräkna överlevnaden. Vi vet hur många som botas av dem som är över 74 år. Allt detta skulle kunna läggas in i en modellberäkning i avvaktan på randomiserade studier. Är det precis vid 74 som effekten upphör eller finns effekter även vid 75, 76 och 77 år? Någonstans, kanske vid 90 år, visar det sig meningslöst med tidig upptäckt eftersom den förväntade överlevnaden är så kort.

Eftersom landstingen kan bestämma själva så blir det olika behandling och olika rutiner på olika ställen i landet. Enligt Kjell Asplund förekommer det att kvinnor som gått på mammografi i 15–20 år får fortsätta om de begär det.

– Jag tror att de som kan tala för sig får göra det i högre utsträckning än de som inte kan. Det här är ett grått fält som bäddar för orättvisa.

Vad är det då som krävs för en förändring? Det behövs en omorientering både inom professionen och bland finansiärerna av forskning anser Kjell Asplund. Forskarna styr själva i hög grad vilken inriktning de vill ha på sin forskning. Forskare, forskargrupper och institutioner kan omorientera sig.

– I dag har svensk klinisk forskning problem i internationell konkurrens, den har svårt att hävda sig och är inte tillräckligt intressant. Den skulle bli mycket mer intressant och relevant om den sysslade med interventionsforskning. Alltså forskning som går ut på att utvärdera metoder för att förbättra vården.

– Forskningsfinansiärerna har också ett inflytande. Vill man ha mer stamcellsforskning, avsätts pengar till det via olika fonder och Vetenskapsrådet med flera. Naturligtvis kan man göra så på det här området också, det vill säga att ha som policy att framför allt premiera interventionsforskning, framhåller han.

Landstingens samlade FoU-budget är lika stor som statens säger han och hänvisar till en statlig utredning från 2009 (se referens). Där finns styrmöjligheter och man kan bara uppmana dem som fördelar pengarna att premiera interventionsforskning. Det görs ju utlysningar där precis som på nationell nivå. En annan stor pott är ALF-medlen från staten som var 1,5 miljarder 2009 (av totalt 6 miljarder) och har ökat sedan dess. Även där finns en styrmöjlighet genom utlysningar. Det är svårare att få pengar till det som upplevs som banala problem. Det är lättare att få pengar till någon innovativ medicinteknisk metod, särskilt om det finns kommersiella intressen. Omvårdnad och rehabilitering är ingen prestigeforskning konstaterar han.

– Jag vill betona att det här är en typ av frontlinjeforskning. Att beforska särskilt svåra problem är frontlinjeforskning. Det kan handla om sofistikerad molekylärgenetik, men det kan lika gärna handla om komplexa miljöer och komplexa patienter och komplexa interventioner. Det är en minst lika stor utmaning som molekylärbiologins frontlinjeforskning.

Kan man verkligen forska på gamla och sköra personer?

– Det är svårare men en del av forskningen handlar om hur man tar omhand dessa patienter. Till exempel patienter som kommer in till akuten. En sådan studie kan läggas upp som vanliga kliniska studier. Om man vill kan man randomisera till vanligt omhändertagande och till ett koncept med olika yrkesgrupper och åtgärder.

Det svåra är att se vad som var avgörande om man har många komponenter påpekar han:

– Men det är inte alltid så viktigt att ta reda på. Jag har arbetat med strokeenheter och använt randomisering med koncept med tio komponenter. Patienterna kommer in för stroke men har många samtidiga sjukdomar som diabetes, depressioner, ledbesvär. Det är komplexa patienter och komplexa interventioner. Men det går ju ändå att studera och jämföra effekterna av strokeenheter jämfört med omhändertagande på en vanlig medicinklinik.

Genom att de statistiska metoderna blivit mer avancerade med multipel regressionsanalys till exempel, går det lättare att isolera betydelsen av en enda faktor.

– Det är totalt oglamoröst att bedriva forskning på strokeenheter. Det handlar om hur man organiserar och planerar vården, utbildar personal och utbildar anhöriga. Men resultatet har fått stor uppmärksamhet och internationellt genomslag.

Genom att forska på register – kvalitetsregister till exempel – kan man också lära sig mycket om metoder. Styrkan är att man kan utvärdera hur det fungerar i vardagen och inte bara under mer experimentella förhållanden.

Kjell Asplund anser att ortopederna varit framstående. De har studerat vilka höftproteser som fungerar bäst under lång tid utan att använda randomiserade studier. Det finns ett tiotal olika protestyper och de har kunnat se vad som fungerar bäst. Traditionerna har varit tillräckligt skilda över landet i val av typer.

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 05 juni 2014 - 10:49 © Äldre i centrum

Tillbaka till Nr 2/2014 • Spelet om åldrandet »

 
 INTERVJUAD: Kjell Asplund är professor emeritus, ordförande i SBUs råd samt i Statens medicinsk-etiska råd.

»Forskarna styr i hög grad själva vilken inriktning de vill ha på sin forskning.«

REFERENS: Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården. SOU 2009:43

Loading   Sökning pågår