Primärvårdens ansvar

Av Inger Raune, journalist
Nyckelord: Organisation och lagstiftning


Tre steg för bättre vård för de mest sjuka äldre inom primärvården: Att personalen får bättre kunskap i geriatrik, en fungerande fast vårdkontakt och hembesök av läkare. Det visar en rapport av utredare Malin Bruce vid Socialstyrelsen. Hon påpekar att primärvården är allt viktigare för gruppen mest sjuka äldre.

Många i gruppen mest sjuka äldre är inskrivna i hemsjukvården, som numera är kommunal på alla ställen utom i Stockholm. Hemsjukvård är kommunal men är ett medicinskt beslut. Hur går det till rent formellt att bli inkluderad i hemsjukvården i dag? En studie från Läkarförbundet visar att primärvårdsläkarna inte alltid kan se skillnader i vårdbehov mellan patienter som är inskrivna i hemsjukvården och de som inte är det.

Om allmänläkaren – som har det medicinska huvudansvaret för patienten – inte ser varför vissa äldre patienter har hemsjukvård och vissa inte, är det ganska märkligt, anser Malin Bruce, utredare vid Socialstyrelsen. Hon har studerat den landstingsfinansierade primärvården i rapporten ”Primärvårdens ansvar och insatser för de mest sjuka äldre” (dec 2013).

– Vem får hemsjukvård och vilka får inte? Vilka blir inkluderade och får tillgång till både medicinsk vård och omsorg i hemmet? Inklusive att kunna få läkarbesök – vilket är en viktig ingrediens för den här målgruppen.

Malin Bruce tror inte att det i första hand skulle handla om svårigheter i samarbetet mellan primärvård och kommun. Hon tror snarare att det är ett fel någonstans i systemet. Att hitta förbättringsåtgärder ingår i uppdraget regeringen har gett Socialstyrelsen i år, angående de mest sjuka äldre.

– Vi ska prata med kommunerna om hur de ser på sitt ansvar, på de ökade vårdbehoven och den ökade vårdtyngden både i hemsjukvården och vid de särskilda boendena.

Hur ser avtalen ut mellan huvudmännen om läkarinsatserna inom hemsjukvården och de särskilda boendena? Vad klarar allmänläkarna av inom sitt uppdrag och ansvarsområde? Malin Bruce säger att det bland annat handlar om förutsättningarna, kunskaperna och viljan att arbeta med äldre människor som har geriatriska medicinska problem.

– Är det så att det är för lite tid som är reglerat i avtalet eller handlar det om bristande kunskaper om den här gruppen och på grund av det även bristande engagemang?

Enligt de intervjuer Socialstyrelsen har gjort med verksamhetscheferna inom primärvården, är det tiden och ersättningssystemen som styr vad allmänläkarna kan göra. Men Malin Bruce säger att oavsett detta måste det finnas ett intresse för just den här målgruppen och att se deras specifika medicinska behov för att de ska bli högt prioriterade. Målgruppens behov skulle kunna formuleras tidigt, anser hon.

– Landstingen har möjligheten att specificera detta redan i förfrågningsunderlagen, som formuleras för uppdraget till utförarna av primärvård. Det är det som styr och där man kan se vad vårdcentralen har för uppgift och vad de ska leva upp till. Där finns möjligheten från landstingens sida att påverka.

En av grundstenarna i rapporten rör den geriatriska kunskapen inom primärvården. Även här återkommer Malin Bruce till landstingens förfrågningsunderlag.

– Där bör ansvaret för kompetens och kompetensutveckling för personalen tydligt formuleras.

Hon påpekar att det här gäller all personal. Hon har koncentrerat sig på den landstingsfinansierade primärvården, men det gäller även den specialiserade sjukvården. För de mest sjuka äldre finns överallt! säger hon.

– De patienter vi pratar om – de mest sjuka äldre, de sköraste – är komplexa patientfall. Här finns ett stort utvecklingsområde, som är ett av de viktigaste i dag. Då måste det också ges förutsättningar. Kunskap är en färskvara och måste hela tiden fyllas på. Verksamhetscheferna i primärvården hävdar att det inte finns tid och att det kostar för mycket att skicka personalen på fortbildning, säger Malin Bruce.

– Men de har ett ansvar. Då måste de gå tillbaka till sin huvudman och föra en dialog om vad de behöver för resurser för att kunna fullgöra sitt uppdrag.

Avtal behövs liksom förfrågningsunderlag och tydliga uppdrag, säger hon. Samtidigt anser hon att avtalen inte får bli begränsande. När det gäller den landstingsfinansierade primärvården är man helt styrd av formerna för hur ett samarbete ska gå till, säger hon och efterlyser ”luft i systemet”.

– Se till att det finns möjlighet att åka på ett hembesök, ta ett längre patientsamtal, vara nåbar med ett direktnummer till en sjuksköterska. Det handlar om att våga och vilja gå utöver sitt avtal eller budgetramarna. Det kostar, men i förlängningen lönar det sig att arbeta proaktivt, inte bara för primärvården, utan hela vårdkedjan.

– Det här är en skör målgrupp och organisationen måste bli bättre anpassad. Det måste vara uppenbart för alla som arbetar inom primärvården.

Kartläggningen visar att primärvården är och vill vara den samordningsansvariga vårdnivån för de mest sjuka äldre. Malin Bruce säger att primärvårdens verksamhet är i dag uppbyggd utifrån en noga planerad verksamhet under kontorstid.

– Men det passar inte den här målgruppens behov, vilka de samtidigt vill ha ansvaret för. Primärvården är inte organiserad på ett sätt som är anpassat till det föränderliga vårdbehovet som finns inom gruppen mest sjuka äldre. Man har en del att lära av den palliativa vården och deras situationsorienterade arbetssätt, vilket innebär ett mer flexibelt sätt.

Malin Bruce tar barn som exempel på en annan målgrupp primärvården har ansvaret för.

– Där finns ett tydligare och ett särskilt uppdrag. Kompetens och vilka insatser som ska ges, finns beskrivet i förfrågningsunderlag för barnhälsovård.

Ytterligare en aspekt som inte går att bortse från är att barn har starka företrädare i sina föräldrar, säger hon.

– Gruppen mest sjuka äldre kan också ha någon som för deras talan. Men ofta handlar det om en äldre maka eller make, som inte heller är i så god form, vilket innebär att de har svårt att ta sig till vårdcentralen. Då åker de till sjukhusets akutmottagning som de känner till och som är tillgänglig, men inte alltid är den lämpligaste platsen. För dem vore det bättre med ett hembesök av en läkare.

Socialstyrelsen gick ut med en enkät till alla landsting som fick skatta de fem främsta utvecklingsområdena för primärvården. Då var just hembesök av läkare det som kom högst. Det här anser Malin Bruce vore ett första steg.

– Läkaren får en bredare syn över hela hemsituationen och kan fånga upp om det handlar om oro. Eller om där finns ett medicinskt problem, se till att personen får hjälp inom rätt vårdnivå.

– Jag hoppas att landstingen ger primärvården utrymme för att utveckla detta!

Hembesök av läkare är det som de äldre själva – och anhöriga – också sätter högst på listan.

– Bara vetskapen om att den möjligheten finns ger trygghet, säger hon. Samma sak gäller att ha ett enda telefonnummer dit man kan ringa dygnet runt och få prata med en sjuksköterska.

Ytterligare en viktig trygghetsfaktor är att få en fast vårdkontakt, som ska finnas enligt hälso- och sjukvårdslagen 2010.

Frågan är hur verkligheten ser ut, säger Malin Bruce.

– Coacher, case manager, lots – allt är andra namn på fast vårdkontakt. Frågan är snarare om primärvården känner till vilka de har samordningsansvar för och därefter kan erbjuda en fast vårdkontakt?

Hon återkommer till nödvändigheten av att primärvården behöver fortbilda personalen i geriatrik.

– Den kompetensen behövs för att kunna möta behoven hos de mest sjuka och även med tanke på befolkningsutvecklingen med en större andel äldre.

Hon nämner att det i dag rör sig om cirka 300 000 personer, som är 65 år eller äldre, som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd och stort behov av omsorg och sjukvård

– Jag skulle vilja säga till vårdpersonal, om man tycker att det är spännande med kniviga och knepiga patientfall då har man här en målgrupp som ger stora utmaningar, men som nog behöver prioriteras högre i vården än vad som sker i dag! 

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 05 juni 2014 - 10:58 © Äldre i centrum

Tillbaka till Nr 2/2014 • Spelet om åldrandet »

INTERVJUAD : Malin Bruce, utredare vid Socialstyrelsen

»Vem får hemsjukvård och vilka får inte? Vilka blir inkluderade och får tillgång till både medicinsk vård och omsorg i hemmet?«

»Se till att det finns möjlighet att åka på ett hembesök, ta ett längre patientsamtal, vara nåbar med ett direktnummer till en sjuksköterska.«

Källa:
Primärvårdens ansvar och insatser för de mest sjuka äldre. Kartläggning av korttidsboenden samt utbud av primärvård och övrig vård och omsorg. Socialstyrelsen artikelnr 2013-12-18 (kan beställas på www.socialsyrelsen.se/publikationer).

Loading   Sökning pågår