Behandla smärta vid demens

Av Åke Rundgren, docent vid enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
Nyckelord: Demens


Äldre med demens får mindre smärtlindring vid likartad smärta, exempelvis en höftfraktur, än kognitivt välfungerande personer. Vid höftfrakturer fick demenspatienter mindre opioider än icke-demenssjuka och ordinerades opioider så var dosen en tredjedel av vad kognitivt intakta patienter fick. Detta trots att korrekt smärtbehandling ger minskade BPSD-symptom, skriver docent Åke Rundgren vid Sahlgrenska akademin i Göteborg.

Bedömning och behandling av smärta vid demens är svår då den inte sällan uttrycks i form av så kallade beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD). Symtom som agitation och aggression är påfrestande för patient och vårdpersonal och medför ofta olämplig behandling med antipsykotiska läkemedel i stället för adekvat smärtbehandling. Smärtbedömningen vid bristande kommunikationsförmåga gör de vanliga bedömningsverktygen otillförlitliga. Neuropatologiska och radiologiska studier har funnit olika sammanlänkade områden i hjärnan av betydelse för smärtupplevelsen. Två neuronala nätverk, det mediala och laterala smärtsystemet, har påvisats. I det mediala området ingår hjärnstrukturerna amygdala, mediala talamus, hippocampus, främre limbiska systemet och hjärnbarken prefrontalt som förmedlar kognitiva bedömningar, affektiva eller känslomässiga upplevelser samt autonoma och endokrina smärtreaktioner.

I det laterala smärtsystemet ingår bland annat de primära somatosensoriska områdena i hjärnbarken och laterala kärnorna i talamus som förmedlar sensoriska och diskriminerande aspekter som lokalisering, intensitet och smärtkvalitet. Vid smärta kan en diskriminativ sensorisk och en affektiv emotionell faktor urskiljas. Bearbetningen av den förra, det vill säga den subjektiva uppfattningen av smärtans intensitet, lokalisation och duration, sker i de sensoriska barkområdena och har intellektuell karaktär (”jag har ont”). Den affektiva, emotionella komponenten bearbetas i frontalloberna och speglar den känslomässiga aspekten (”jag har obehag”), i form av emotionella, olustbetonade och plågsamma upplevelser. Neuropatologiska förändringar vid Alzheimers sjukdom (ad) påverkar mer det mediala än det laterala smärtsystemet, varför kognitiva och värderande affektiva upplevelser av smärtan påverkas i högre grad än sensoriska diskriminerande aspekter. Konsekvenserna blir en oförändrad smärttröskel men större smärttolerans och trubbiga autonoma reaktioner. Sambandet mellan smärta och agitation, aggressivitet, vanföreställningar, kringvandrande och vårdmotstånd har påvisats.

Vid lindrig och måttlig AD är ofta beteendeförändringarna uppenbara men de blir mer avtrubbade vid svår AD och det smärtrelaterade beteendet är mindre uttalat. Förändringarna prefrontalt vid ad medför ett förändrat svar på analgetika samt svag placeboeffekt. Vid ad krävs sannolikt högre doser av smärtstillande läkemedel – analgetika – för att uppnå samma smärtlindrande effekt som för en frisk individ. Korrekt smärtbedömning är avgörande för en adekvat smärtlindring samt för utvärdering av behandlingseffekter och eventuella biverkningar. Hos personer som förlorat sin kommunikationsförmåga är detta besvärligt eftersom självrapportering då inte fungerar. På vårdboenden upplever 60 – 80 procent av demenspatienterna smärta mer eller mindre regelbundet och då oftast vid muskel-, mag -, hjärtbesvär, urinvägsinfektioner och trycksår. Hu vudvärk är svårare att upptäcka jämfört med smärta i rörelseapparaten som kan påvisas med rörelseanalys. Akut smärta, exempelvis vid fall och akut hjärtinfarkt, är lättare att utvärdera än kronisk smärta, då akut smärta ofta medför ett smärtundvikande beteende med minskade rörelser och förändrad kroppshållning.

Vid kognitiv nedsättning men med fungerande kommunikation kan självrapportering tillämpas med vanliga skalor som VAS-skalan, numerisk smärtskattningsskala, verbal beskrivande skala och ansiktsskalan. Studier har visat att ansiktsskalan fungerar dåligt även vid måttlig demens och att matcha en linjelängd till smärtintensitet enligt VAS-skalan är svårt vid kognitiv svikt. Därför är en enkel, muntlig eller numerisk skala att rekommendera. När demensen fortskrider fungerar inte självrapportering och en bedömare, oftast vårdpersonal, som känner patienten och dennes beteende bör då medverka och observation blir nu metoden. American Geriatric Society gav 2002 ut en vägledning avseende olika beteendemässiga uttryck för smärta vid demens, bland annat ansiktsuttryck, kroppsrörelser och ljud.

Sensoriska och affektiva smärtkomponenter kan framkalla olika ansiktsuttryck. Sensoriska aspekter förknippas med rörelser kring ögonen medan affektiva aspekter uttrycks genom rörelser av ögonbryn och överläppen, men för att korrekt avläsa ansiktsuttryck krävs utbildning. Personalen saknar ofta kunskap om smärtbedömningar och lindring och att skilja smärtbeteenden från andra beteendesymtom. Flera observationsskalor har utvecklats baserat på förekomst eller förändring av beteenden, känslor och ansiktsuttryck. Smärtbedömning ska fånga behandlingssvaret, det vill säga upptäcka förändringar i smärtintensiteten vid behandling, vilket ofta är svårt att fånga vid demens. En undersökning av sensitiviteten hos tolv utvärderingsinstrument för smärta vid icke-verbal kommunikation visade att bara två fungerade vid smärtbehandling med såväl icke-opioider som opioider. Utvärderingen av de psykometriska egenskaperna hos en skala bygger på balans mellan känslighet och tillförlitlighet. Cirka 50 procent av demenspatienterna upplever regelbundet smärta och i en omfattande studie av hemmaboende äldre var smärtprevalensen densamma för personer med respektive utan demens. När demenspatienter ordineras smärtläkemedel är det vanligen i för låg dos och potenta läkemedel som opioider används ogärna. Äldre med demens får mindre smärtlindring vid likartad smärta, exempelvis en höftfraktur, än kognitivt välfungerande personer, vilket gäller alla vårdformer. Vid höftfrakturer fick demenspatienter mindre opioider pre- och postoperativt än icke-demenssjuka patienter och ordinerades opioider så var dosen en tredjedel av vad kognitivt intakta patienter fick.

Sedan 2003 har fem randomiserade och kontrollerade studier undersökt effekterna av analgetika på smärtintensitet och beteendestörningar hos demenssjuka. Studierna hade få deltagare och bara paracetamol eller opioider gavs och validerade utfallsmått på smärta saknades. I den största studien ingick personer med betydande beteendemässiga symtom och man fann ett starkt samband mellan minskad agitation och minskad smärta. Smärtlindring var den viktigaste faktorn och när smärtlindringen togs bort så återkom agitationen. De flesta i behandlingsgruppen fick endast paracetamol, så effekten kan inte tillskrivas en ospecifik sedering av starkare analgetika. Även verbal agitation som klagande, negativism liksom rastlöshet och kringvandrande beteende svarade bra på smärtbehandling.

En mer utförlig artikel i detta ämne finns i Svensk Geriatrik 2014; nr 2:36-42.

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 25 november 2014 - 01:03 © Äldre i centrum

Tillbaka till Nr 4/2014 • Åldrandets hälsa »

»Smärtbedömning ska fånga behandlingssvaret, det vill säga upptäcka förändringar i smärtintensiteten vid behandling, vilket ofta är svårt att fånga vid demens.« 

Loading   Sökning pågår