Läkemedel till nytta och problem

Av Johan Fastbom, professor i geriatrisk farmakologi vid ARC (Aging Research Center), Karolinska institutet, och utredare i läkemedelsfrågor vid Socialstyrelsen
Nyckelord: Läkemedel


Läkemedel kan både göra nytta och orsaka problem. Det är därför viktigt att inför och under en läkemedelsbehandling väga nyttan mot risken. Detta är särskilt viktigt vid behandling av äldre, som är mer känsliga för läkemedel och ofta har en omfattande läkemedelsanvändning. Det skriver professor Johan Fastbom.

Äldres läkemedelsanvändning har ökat påtagligt sedan slutet av 1980-talet. Personer som är 80 år och äldre använder i dag i genomsnitt drygt fem läkemedel per person, vilket är nästan två preparat mer än för 25 år sedan. Den största ökningen av läkemedelsanvändningen har skett hos äldre i särskilt boende och multisjuka äldre, som har rapporterats använda i genomsnitt tio läkemedel i genomsnitt per person. Många av de läkemedel som ökat i användning kan vara av stort värde för äldre. Bland annat har preparat med förebyggande effekter (till exempel acetylsalicylsyra i lågdos och blodfettsänkande medel, mot hjärtinfarkt och stroke) och många hjärt-kärlläkemedel ökar kraftigt. Samtidigt medför en omfattande läkemedelsanvändning hos äldre en ökad risk för läkemedelsproblem av olika slag.  

Åldrandet leder till kroppsliga förändringar som påverkar både omsättning och effekter av läkemedel. En minskad förmåga att eliminera (bryta ned och utsöndra) läkemedel från kroppen – främst på grund av en gradvis sjunkande njurfunktion – medför att många läkemedel kan ansamlas i kroppen till alltför höga koncentrationer. Samtidigt blir många organ, som hjärnan, njurarna och magsäcken, och olika kontrollsystem som blodtrycksregleringen, mer känsliga för läkemedlens effekter. Allt detta leder till förstärkta, och ofta också förlängda, effekter av läkemedel och därmed risk för biverkningar. Den omfattande läkemedelsanvändning – ofta kallad polyfarmaci – som i dag ses hos många äldre, ökar risken ytterligare för oönskade effekter av läkemedel. Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn för biverkningar och för att läkemedel ska påverka varandra (läkemedelsinteraktioner).  

Läkemedelsbiverkningar är vanligare hos äldre än hos yngre. Det beror dock inte i på åldern i sig utan på faktorer som är knutna till åldrandet; främst ovan nämnda kroppsliga förändringar, sjuklighet och polyfarmaci. Förekomsten av biverkningar hos äldre varierar starkt mellan olika studier, och har rapporterats vara mellan 8 och 22 procent i primärvård och 19 och 31 procent i slutenvård. De läkemedel som oftast orsakar biverkningar hos äldre är hjärt-kärlläkemedel av olika slag, smärtstillande medel och läkemedel som verkar i hjärnan, så kallade centralt verkande läkemedel (exempelvis psykofarmaka, medel vid Parkinsons sjukdom och antiepileptika).

De flesta biverkningar hos äldre beror på förstärkta effekter av läkemedel, på grund av de kroppsliga förändringar som åldrande och sjukdomar ger, och ibland också interaktioner mellan läkemedel. Det handlar alltså i flertalet fall om att den dos som ordinerats – som oftast är normal eller till och med låg, för en yngre person – är för hög för en äldre patient på grund av ålder, sjukdom och polyfarmaci. Många läkemedelsbiverkningar hos äldre är låggradiga, såsom trötthet, muntorrhet, förstoppning (tabell 1). Icke desto mindre är de ofta långvariga och kan ha en stark påverkan på den äldres livskvalitet och funktionsförmåga. Dessutom uppmärksammas de ofta inte, eftersom de lätt sammanblandas med symptom på åldrande och sjukdom. Vissa biverkningar är dock mer uttalade och kan få allvarliga konsekvenser. Studier, internationellt och i Sverige, har visat att omkring var tionde (i några studier uppemot var tredje) sjukhusinläggning av äldre orsakas av läkemedelsbiverkningar. I så gott som samtliga studier är hjärt-kärlläkemedel den vanligaste orsaken, följt av blodförtunnande medel, centralt verkande läkemedel (psykofarmaka, antiepileptika osv), diabetesmedel och opioider (smärtstillande medel av morfintyp).

En betydande andel av dessa biverkningar, omkring hälften, bedöms vara möjliga att förebygga, men i dag görs mycket lite för att åstadkomma detta; många av dem upptäcks inte ens. (tabell 2). Eftersom många biverkningar hos äldre beror på förstärkta effekter av läkemedel, så bör en stor del av dem kunna förhindras genom att man anpassar val av läkemedel, dosering och behandlingstid till den enskilde patientens förutsättningar. Vissa aspekter av detta går att mäta på förhand – framför allt njurfunktionen, som är av avgörande betydelse för utsöndringen av många läkemedel – men i övrigt handlar det om att tänka klokt kring förskrivning och uppföljning: 

• Se till att inte behandla symptom som egentligen beror på läkemedelsbiverkningar. Läkemedelsbiverkningar kan likna symptom vid åldrande eller sjukdom. Om man behandlar dem med läkemedel så förbigår man inte bara möjligheten att åtgärda biverkningen (genom dossänkning, utsättning eller byte till annat läkemedel) utan ger också patienten en ny läkemedelsbehandling som är onödig och dessutom kan orsaka nya biverkningar. 

• Om det finns icke-farmakologiska alternativ eller komplement till läkemedel, pröva dem. Många tillstånd kan med framgång behandlas icke-farmakologiskt det vill säga på annat sätt än med läkemedel. Detta kan till exempel prövas vid sömnbesvär, förstoppning och beteendesymptom vid demenssjukdom. 

• Se till att bara behandla med läkemedel, om läkemedel bedöms kunna göra nytta. 

• Se till att patienten bara använder läkemedel som har en rimlig och aktuell indikation. Det är vanligt att äldre fortsätter att vara ordinerade läkemedel även när indikationen, det vill säga orsaken till behandlingen, har upphört, till exempel smärta eller depression; och ibland har en korrekt indikation aldrig funnits. Detta innebär en onödig behandling, som spär på polyfarmacin och kan medföra en risk för biverkningar, läkemedelsinteraktioner eller andra problem. 

• Undvik läkemedel som är olämpliga för äldre. Vissa läkemedel är olämpliga för äldre, på grund av att risken med dem är påtagligt större än nyttan. Exempel på sådana är sömnmedel och lugnande medel med lång verkan som kan ge dagtrötthet, kognitiva störningar och fall, och läkemedel med antikolinerga effekter, som är starkt benägna att orsaka kognitiva störningar och förvirring.

• Begränsa användningen av läkemedel som är riskfyllda för äldre. Vissa läkemedel utgör en betydande risk för biverkningar hos äldre, men kan ibland vara till nytta. Behandling med dessa läkemedel bör begränsas – det vill säga bara ordineras när de kan förväntas göra betydande nytta, och då i lägsta möjliga dos och under begränsad tid. Exempel på sådana läkemedel är antiinflammatoriska läkemedel och antipsykotiska medel. 

• Se till att välja läkemedel vars nytta står i rimlig proportion till risken. 

• Se till att anpassa doserna av läkemedlen till patientens individuella känslighet. Detta innebär att börja med en lämplig startdos och sedan vid behov höja till dess en bra effekt, med minst möjliga biverkningar, uppnås. För läkemedel som är beroende av njurfunktionen – till exempel många hjärt-kärlmedel, vissa diabetesmedel, opioider, och nsaid (antiinflammatoriska läkemedel) – bör den mätas och dosen anpassas till graden av nedsättning. 

• Följ upp behandlingen med avseende på effekter och eventuella biverkningar. Det är först vid uppföljningen man kan avgöra om valet av läkemedel och doseringen är lämplig, eller om behandlingen på något sätt behöver justeras. 

• Ha en fortlöpande dialog med patienten om hennes/hans läkemedel, om de önskvärda effekterna och eventuella biverkningar eller andra läkemedelsproblem. Det är inte bara läkaren som behöver göra detta till en vana, utan också patienten. Det är lika viktigt att patienten berättar som att läkaren frågar. I annat fall riskerar patienten att få en behandling som är otillräcklig eller verkningslös, eller som ger onödiga biverkningar. 

• Se till att regelbundet ompröva patientens läkemedelsbehandling, både avseende indikation och dosering. Om indikationen har upphört för något/några av läkemedlen ska behandlingen med dem avslutas. Det är också viktigt att se över doserna – den dos som är lämplig vid en viss tidpunkt kan vid senare tidpunkt vara för hög, exempelvis på grund av att njurfunktionen har hunnit sjunka ytterligare. 

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 24 november 2014 - 23:56 © Äldre i centrum

Tillbaka till Nr 4/2014 • Åldrandets hälsa »

TABELL 1. 
Vanliga biverkningar hos äldre, med exempel på några läkemedel som kan orsaka dem 

Yrsel Medel mot högt blodtryck, kärlkramp, och hjärtsvikt, lugnande medel, sömnmedel, medel mot depression. 
Dåsighet, trötthet 
Lugnande medel, sömnmedel, medel mot depression, antipsykotiska medel. 
Muntorrhet 
Läkemedel med antikolinerga effekter1, medel mot depression, opioider (smärtstillande medel av morfintyp), vissa sömnmedel. 
Förstoppning 
Opioider, medel mot magsår, medel mot depression, järn, vissa hjärt-kärlläkemedel. 
Minskad aptit 
Metformin (ett diabetesmedel i tablettform), digitalis, medel mot depression, opioider, antidepressiva medel2, flertalet medel vid demenssjukdomar. 
Sömnstörning 
Urindrivande medel, beta-receptorblockerare (läkemedel mot högt blodtryck kärlkramp, och hjärtsvikt), medel mot depression, antipsykotiska medel. 
Oklarhet, minnesstörning 
Läkemedel med antikolinerga effekter1, opioider, lugnande medel, sömnmedel, antipsykotiska medel. 
Stelhet 
Antipsykotiska medel. 
1: Läkemedel som blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin, t.ex. medel mot inkontinens, vissa lugnande medel, vissa antidepressiva medel och vissa antipsykotika. 
2: Vissa preparat kan ge ökad aptit. 

TABELL 2. 
Biverkningar som kan få allvarliga konsekvenser hos äldre, och exempel på några läkemedel som kan orsaka dem 

Blodtrycksfall Läkemedel mot högt blodtryck, kärlkramp, och hjärtsvikt, medel mot depression, antipsykotiska medel, medel vid Parkinsons sjukdom. 
Fall 
Lugnande medel, sömnmedel, medel mot depression, antipsykotiska medel, opioider (smärtstillande medel av morfintyp), läkemedel som kan orsaka blodtrycksfall (se ovan). 
Blödning (bl a i mag-tarm kanalen)  
Antiinflammatoriska läkemedel, acetyl- salicylsyra. 
Hjärtrytmrubbning 
Beta-receptorblockerare (läkemedel mot högt blodtryck kärlkramp, och hjärtsvikt), digitalis. 
Förvirring 
Medel med antikolinerga effekter1, lugnande medel, sömnmedel, antipsykotiska medel, opioider. 
Salt-/vätskebalansrubbning 
Urindrivande medel, laxermedel, medel mot depression. 
Sömnstörning 
Urindrivande medel, beta-receptorblockerare (läkemedel mot högt blodtryck kärlkramp, och hjärtsvikt), medel mot depression, antipsykotiska medel. 
Blodsockerfall 
Diabetesmedel, i tablettform eller insulin. 
Njurpåverkan/hjärtsvikt Antipsykotiska medel. 
1: Läkemedel som blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin, t.ex. medel mot inkontinens, vissa lugnande medel, vissa antidepressiva medel och vissa antipsykotika.

Loading   Sökning pågår