Stor okunskap om munhälsa

Av Inger Raune, journalist
Nyckelord: Hälsa – ohälsa


Hur vi ska kunna fånga upp de äldre i tid och se till att de behåller tandvårdskontakterna, är ett stort bekymmer, säger tandläkare Inger Wårdh.
– Det stora problemet är karies, vilket i sin tur leder till smärta och infektioner, ätproblem och en försämrad livskvalitet. En dålig munhälsa med många bakterier i munnen kan också leda till allvarliga tillstånd som till exempel lunginflammation hos bräckliga personer med sväljsvårigheter. Därför är vi angelägna att nå äldre personer som inte längre går till tandläkaren.

För inte så länge sedan utgick man ifrån att äldre människor hade löständer, det vill säga avtagbar protes. Det var mer ett faktum; när man blir gammal, tappar man tänderna. Det säger Inger Wårdh som är disputerad tandläkare och föreståndare för det ett år gamla Akademiskt Centrum för Äldretandvård (ACT). Tandvården betalades helt ur egen ficka fram till reformen 1974.
– Hur din mun har sett ut, har varit utifrån hur din ekonomi var, säger Inger Wårdh.
– Efter tandvårdsförsäkringen fanns ett uppdämt behov, vilket resulterade i att vi i dag har alla 80–85-åringar med stora restaurationer i munnen med till exempel broar. Som i sin tur kräver sin vård.
– Munhälsan är ekonomiskt styrd, vilket vi kan se igen i dag. Nu har vi ett liknande dilemma som före tandvårdsförsäkringen. Den har blivit alltmer urholkad.

Hon påpekar att
det står i tandvårdslagen att vi ska erbjuda en god tandvård på lika villkor.
– Men det gör vi ju inte för det är fortfarande – eller igen – så att portmonnän styr. Hälso- och sjukvården är subventionerad enligt mottot lika för alla, men det är inte tandvården.
– Som äldre behöver du bara öppna mun så röjer du vilka villkor du har levt under. Visst du kan ha drabbats av sjukdom, men generellt sett avslöjar du dina levnadsvillkor när du visar dina tänder. Då blir det väldigt privat!
Inger Wårdh säger att kunskap om den äldres mun- och tandhälsa är minst sagt dålig.
– Det finns heller inte särskilt mycket forskning kring äldretandvård, det är ett tämligen outforskat fält. Den äldre munnen är inte likadan som den yngre. Men även bland äldre kan det se olika ut. Det finns de som fungerar som vilken vuxen som helst, säger hon.
– Sedan finns de som börjar bli sköra och bräckliga och till sist den gruppen som är vård- och omsorgsberoende. Det är ett otroligt spann som inte har med den kronologiska åldern att göra.

I gruppen som börjar bli bräckliga har hon sett att det är då man också förlorar sina kontakter med tandvården. Fram till dess har vuxna personer (cirka 85 procent) regelbundna tandvårdskontakter.
– Här blir ett glapp fram till dess man blir omsorgsberoende. Då fångas man till slut upp när systemet med uppsökande nödvändig tandvård träder in – en förmån då kostnaderna betalas via hälso- och sjukvårdstaxan.
Tand- och munvård kan fungera ganska bra på äldreboenden, säger Inger Wårdh.
– Men så länge du bor kvar hemma (vilket de flesta gör i dag) tappas du lätt bort. Då måste dina problem identifieras av en biståndshandläggare, som ska ha kunskap om att man som vårdtagare kan vara berättigad till denna uppsökande och nödvändiga tandvård.
– Det är det många biståndshandläggare som inte känner till, vilket leder till att den äldre straffas ut, det vill säga inte får den här förmånen.
Hon beskriver regelverket som tämligen okomplicerat: Den äldre personen ska ha tre omsorgsinsatser per dag, plus natt-tillsyn. Detta gäller för dem som bor hemma. De som bor på äldreboenden är automatiskt berättigade eftersom de har omsorg dygnet runt.

Hur vi ska kunna fånga upp de äldre i tid och se till att de behåller tandvårdskontakterna, är ett stort bekymmer, säger Inger Wårdh.
– Vi ser att de patienter som är omsorgsberoende och kommer in enligt det här nya systemet, ofta har stora och svåra kariesproblem. Därför är det viktigt att nå dem tidigare!
Orsaken till karies kan bero på muntorrhet som i sin tur har orsakats av mediciner. För en del personer har det gått så långt att tänder måste plockas bort utan att de går att ersätta. Inger Wårdh kommer in på tänder nas värde, även när det gäller risk för demenssjukdom. Hon nämner en äldre studie som visade att äldre som hade fler tänder presterade bättre i minnestest. En annan studie som hon själv har varit med om, handlar om att de personer som uppger att de kan tugga bra, också har en bättre kognitiv förmåga.
– Det finns teorier som säger att tuggningen ökar blodflödet och att det ökar nervimpulserna. Om man tar bort alla tänder dödar man en otrolig massa nerver och då borde det ju hända något…?
– Men det kan också vara så att om du har du tänder och kan äta som vanligt, socialiserar och aktiverad du dig mer.
Det här är intressant säger hon och nämner att de försöker få igång en studie som tar upp tuggförmåga.
– Det är inte så enkelt att man kan koppla ihop antalet tänder med bra tuggförmåga. Det finns andra faktorer som muskelstyrka eller muntorrhet, eller preferenser vad gäller mat.
– Det här är ett stort område som vi inte vet mycket om.

Tand- och munhälsa är förknippat med mycket annat. Inte minst mat och nutrition.
– Kan du inte tugga får du heller inte i dig mat och näring. Samma gäller om du är så torr i munnen att det är svårt att svälja, eller har ont i munnen. En äldre människa blir trött om det tar lång tid att tugga maten. Då slutar man att äta, kanske utan att få i sig det han eller hon behöver. På sikt blir personen undernärd!
– Då har vi en kedja; som undernärd blir du svag och yr, du stapplar runt, ramlar och bryter lårbenshalsen. Sedan blir du kanske sittande i rullstolen utan att klara av att resa dig.
Inger Wårdh tar upp begreppet CGA (Comprehensive Geriatric Assessment; ungefär helhetsomhändertagande). Vilket är ett utmärkt arbetssätt, säger hon, men tycker att det är märkligt att det bland alla professioner som krävs för ett helhetstänkande enligt CGA, inte finns någon som representerar munhälsa. Här backar Inger Wårdh igen till systemet med uppsökande nödvändig tandvård.
– Systemet existerar inte inom sjukhusvården, det är utsorterat från början, säger hon.
– Varken geriatriken eller akutklinikerna kan hantera den äldre som kommer in med svåra tandproblem. De ringer till tandvården – men vem ska betala? Bedömning och beslut ska ju först gå via biståndshandläggaren inom kommunen. Eller via en remiss som ska bedömas av landstingets tandvårdsenhet enligt vissa regler.

Inger Wårdh säger att när tillägget med uppsökande nödvändig tandvård kom 1999, trodde nog lagskrivarna att alla äldre som inte längre klarade av sin munhälsa själva, befann sig på ett äldreboende.
– Jag tror inte att man kunde föreställa sig alla de svaga och sköra som i dag bor kvar i sina hem, ofta som ensamstående.
Inger Wårdh återkommer till attityderna vad gäller tand- och munvård. Hon funderar över om det ekonomiska systemet kan ligga till grund för inställningen till just den här vården. Enligt studier och kartläggning ligger vården av munhälsa långt ner på prioriteringslistan. Det finns en skriande okunnighet kring behovet av munvård, säger hon.
– Man kan hitta märkliga placeringar när det gäller prioriteringar inom äldreomsorgen i till exempel Stockholms olika stadsdelar. Munvården hamnar i nivå med fotvårdsklinik och hårfrisörska.
– Uppenbarligen ser man tand- och munvård som någon slags lyx och komfortverksamhet. Det är som om man inte förstår hälsoaspekten, vilket är en stor kunskapsbrist. Inger Wårdh tror att okunskapen bottnar i bristande utbildning inom området.
– Det finns så gott som ingenting om munvård inom sjuksköterske- och undersköterskeutbildningarna. Och om det finns är det i form av mer eller mindre frivilliga föreläsningar.
– Här behövs ordentliga kurser i mun- och tandvård för äldre.

Hon säger också att man kan ifrågasätta om biståndshandläggarna är rätt instans att skriva underlag för ansökan om uppsökande nödvändig tandvård.
– Men eftersom det är så i dag borde de få kunskap om varför de ska göra dessa bedömningar. Eller också ska man lägga hanteringen på en annan yrkeskår.
Hon nämner Senior Alert som är ett kvalitetsregister där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår, inkontinens och munhälsa. I det sistnämnda området använder man sig av ROAG, ett instrument för riskbedömning som togs till Sverige av tandhygienisten Pia Andersson. Det är ett sätt att kontrollera munhälsan och utförs av sjukvårds- eller äldrevårdspersonal. Instrumentet är kopplat till en enkel åtgärdsplan.
– Hanteringen är lite knepig, säger Inger Wårdh. När det gäller uppsökande och nödvändig tandvård ska den utföras av tandvårdspersonal, samtidigt som det är vårdpersonal som ska göra riskbedömningen enligt roag.
– Även om det är ett enkelt instrument måste personalen ändå veta hur de ska kunna upptäcka när något behöver åtgärdas och vart de sedan ska vända sig. Eftersom grundutbildningen i munhälsa är så begränsad behövs mycket undervisning innan ROAG kan användas fullt ut. 

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 24 november 2014 - 23:30 © Äldre i centrum

Tillbaka till Nr 4/2014 • Åldrandets hälsa »

Intervjuad: Inger Wårdh, docent, tandläkare och föreståndare vid Akademiskt Centrum för Äldretandvård (ACT), Stockholm.

»Som äldre behöver du bara öppna mun så röjer du vilka villkor du har levt under.

»Uppenbarligen ser man tand- och munvård som någon slags lyx…«

ACT
Akademiskt Centrum för Äldretandvård är ett samarbete mellan institutionen för odontologi vid Karolinska Institutet, Folktandvården i Stockholms län AB och Stiftelsen Stockholms sjukhem. De är den enda centrumbildningen för äldretandvård som kopplar ihop landsting med akademin. Det finns andra centra som ACT har samarbete med, ett i Västra Götaland, ett i Uppsala och ett i Örebro. Men de är inom landstingens folktandvård. Tanken med ACT är att samla in all forskning och alla data som finns i landet. Institutionen för odontologi vid Karolinska Institutet är den enda i landet som har en kurs för tandläkarstudenterna i äldretandvård som är separat och ska tenteras av. 

Uppsökande nödvändig tandvård
Uppsökande nödvändig tandvård trädde i kraft 1999 och är ett tillägg till Tandvårdslagen. Förmånen innebär rätten att få en munhälsobedömning i hemmet och sedan att man har rätt till nödvändig tandvård enligt hälso- och sjukvårdssystemet. Till detta hör också ett erbjudande om munvårdsundervisning till vårdpersonal. Nyligen tillkom att tandvård enligt hälso- och sjukvårdssystemet även ska gälla personer med funktionshinder. Det finns mobila team med utrustning för att utföra behandlingar i hemmet. Andra kommer hem och gör enbart undersökningar och behandlingar görs på klinik. Docent Inger Wårdh säger att detta innebar att en ny marknad har öppnat sig och är i dag en ganska omfattande affärsverksamhet.
– Vilket kanske är bra – för då görs det i alla fall något! Den uppsökande delen styrs av upphandling precis som äldreomsorgen i stort. Det innebär till exempel att Folktandvården och ett antal privata bolag kan lägga anbud – i alla fall i storstäderna. Inger Wårdh säger att det finns ett antal bolag som har specialiserat sig på den här formen av verksamhet.
– Det innebär bland annat att priserna på den uppsökande verksamheten dumpas. Det finns till och med exempel på noll-bud. Bolaget ser den uppsökande delen som en plattform att ”ragga” kunder till nästa steg; den nödvändiga tandvården.

Loading   Sökning pågår