Klinisk nutrition har svag ställning i vårdsystemet

Av Gunnar Akner, professor i geriatrik vid Örebro universitet, docent i geriatrik vid Karolinska Institutet. Hemsida: www.gunnar-akner.se Blogg: www.aknerblog.wordpress.com

»Många studier genom åren har visat att inte ens en så enkel och lätt bestämd variabel som kroppsvikt registreras och analyseras tydligt över tid.«

Man försöker trycka in kvalitet i klinisk nutrition i ett vårdsystem som inte är förberett på saken. Detta i en situation med a) brist på infrastruktur i vården, b) brist på utbildning/träning i klinisk nutrition hos personalen och c) avsaknad av en medicinsk specialitet för klinisk nutrition. Det skriver professor Gunnar Akner i en debatterande översiktsartikel.  

Patologiska nutritionstillstånd är mycket vanliga; övervikt/ obesitas och undervikt/undernutritionstillstånd, samt specifika bristtillstånd (vitaminer, mineraler). Många mat/närings-relaterade aspekter är riskfaktorer för att utveckla patologiskt nutritionstillstånd. Det är därför egendomligt att kunskapsområdet klinisk nutrition har så svag ställning inom hälso- och sjukvården. Undervisningen i området är nästan försvunnen från de medicinska fakulteterna och vårdutbildningarna, trots de omfattande nutritionsproblemen i vårdsystemet. I dag får en svensk läkare bara enstaka timmars specifik undervisning i klinisk nutrition under den elva terminer långa grundutbildningen, vilket återspeglas i studenternas kunskaper. Visserligen varierar hälsoproblemen inom olika medicinska specialiteter, men metoderna för analys av en persons nutritionstillstånd är desamma. Svensk förening för klinisk nutrition, SFKN, har utformat förslag till målbeskrivning för läkarnas grundutbildning, som efter modifiering skulle kunna användas vid alla vårdutbildningar, men ännu har ingen medicinsk fakultet eller högskola antagit det. 

I samband med specialitetsöversynen 2006 beslöt regeringen att lägga ned klinisk nutrition som medicinsk specialitet. Trots en rad uppvaktningar, bland annat i samband med flera hearingar med Socialstyrelsen och artikel i Läkartidningen, har myndigheten inte besvarat direkta frågor om varför specialiteten inte återinrättas. Utan en medicinsk specialitet med tillhörande vårdverksamheter är det svårt för kunskapsområdet klinisk nutrition att utvecklas. En analys och bedömning av en äldre persons hälsotillstånd måste inkludera en bedömning av hälsodomänen nutrition (N), bland annat kroppssammansättning och fysisk funktion samt möjliga patofysiologiska mekanismer som energiomsättning, aptit, intag av mat med näringsvärdesberäkning, endokrinologi/biokemi. Om det bedöms finnas N-risker eller manifesta N-relaterade hälsoproblem bör dessa åtgärdas inom ramen för en integrerad bedömning och behandling av den samlade hälsoproblematiken.

Eftersom äldre personers, ofta komplicerade, hälsoproblem och behandlingar hänger ihop som kommunicerande kärl är det ur individsynvinkel olämpligt att bryta ut olika delmängder för separat bedömning och handläggning. Trots detta pågår många försök att kvalitetssäkra olika delmängder separat, till exempel nutritionsvårdsprocessen, läkemedelsgenomgångar och skattning av ett urval risker enligt Senior Alert (se nedan). De medicinska journalerna innehåller bara undantagsvis någon specifik utredning och analys av patienternas nutritionstillstånd och underliggande patofysiologi. Många studier genom åren har visat att inte ens en så enkel och lätt bestämd variabel som kroppsvikt registreras och analyseras tydligt över tid. Den vetenskapliga kunskapsnivån beträffande utredning och behandling av N-relaterade problem hos äldre personer är otillräcklig. På SFKNs hemsida (wwww.sfkn.se) finns över tvåhundra svenska doktorsavhandlingar i N-relaterade ämnen med tillhörande abstract. Denna omfattande vetenskapliga produktion har dock inte i någon högre grad påverkat arbetet med klinisk nutrition inom hälso- och sjukvården.

En färsk SBU-rapport om ”Kosttillägg till undernärda äldre” visade en påtagligt liten och heterogen litteratur för personer 70 år och äldre, där det inte var möjligt att dra några säkra slutsatser om behandlingseffekter, trots att kosttillägg är en så vanlig behandlingskomponent inom äldrevård och omsorg. I de flesta av de redovisade studierna har man använt fixa mängder av energi och/eller protein, oavsett patienternas kroppsstorlek, energiomsättning eller hälsoproblem. Märkligt nog finns det inga systematiska dos-respons-studier hos äldre personer med undernäringstillstånd, där man undersökt eventuella samband mellan dos (mängd) av tillförd energi/protein och vilken respons (effekt) detta har på kroppens sammansättning och funktion över tid. På nationell nivå har Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting, SKL, under många år försökt förbättra situationen. 

Här är tre exempel:

• Statliga stimulansmedel: Under åren 2006–2012 anslog staten genom Socialstyrelsen cirka fem tusen miljoner kronor för att stimulera utveckling inom äldrevård och omsorg. Enligt en rapport från Livsmedelsverket uppgick anslagen till N-relaterade utvecklingsprojekt till cirka 411 miljoner kronor under sex år, det vill säga drygt 68 miljoner kronor per år. Jämfört med sedvanliga forskningsanslag är detta en extremt stor satsning. Totalt genomfördes under de sex åren 659 kost- och nutritionsprojekt i 246 kommuner/stadsdelar och 16 landsting. Livsmedelsverket sammanfattade: ”Eftersom att det inte har gjorts någon uppföljning av satsningen är det svårt att uttala sig om vad projekten bidragit till på sikt. Flertalet deltagare uttryckte att de kvalitetsförbättringar man kunde urskilja i samband med utvecklingsprojekten efter en tid runnit ut i sanden”. Trots dessa exceptionellt stora anslag har de inte lett till vare sig någon nämnvärd kunskapsökning inom klinisk nutrition eller någon tydlig infrastrukturell utveckling på N-området.

• Kvalitetsregister: Det nationella kvalitetsregistret Senior Alert från 2008 omfattar i dag fem olika indikatorer: risk för fall, trycksår, undernäring, mun-ohälsa och inkontinens. N-delen (undernäring) registreras genom en kortversion av riskscreening- metoden ”Mini nutritional assessment”, MNA. Baserat på resultaten ska den screenade personen få förebyggande åtgärder enligt en checklista. Dilemmat med detta är att man går från screening av risk direkt till handläggning. MNA utvecklades för att hitta äldre personer i sluten vård med risk för att utveckla undernäringstillstånd, för att de skulle utredas närmare som bas för diagnostik och planering av behandling.

• Föreskrift: Socialstyrelsen har beslutat om föreskrifter och allmänna råd angående prevention och behandling av undernäring i hälso- och sjukvården, och de började gälla 1 januari 2015. Som brukligt anger förordningen bara att, men inte hur detta ska/bör göras.  

I en situation med a) brist på infrastruktur i vården, b) brist på utbildning/ träning i klinisk nutrition hos personalen och c) avsaknad av en medicinsk specialitet för klinisk nutrition, har man inrättat både en föreskrift och ett kvalitetsregister för undernäring, samt gjort massiva ekonomiska satsningar, för att försöka trycka in kvalitet i klinisk nutrition i ett vårdsystem som inte är förberett på saken. Jämför om man skulle tillämpa samma metoder som ovan inom till exempel kardiologi och risk för hjärtsvikt. För att kunna få till stånd en reell utveckling med varaktiga effekter måste olika slags nationella regleringar och stimulansåtgärder kopplas till förbättrad utbildning/träning i klinisk nutrition vid universitet och högskolor samt utveckling av infrastrukturen för klinisk nutrition inom hälso- och sjukvården.

 

Referenser

Akner G. Bedömning och behandling av nutritions- och undernutritionstillstånd inom äldrevården. Rapport nr 8 i Socialstyrelsens serie ’Mat för äldre inom vård och omsorg’ 2006. Weblänk: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9653/2006-123-35_200612335.pdf

Akner G. Klinisk nutrition – stora uppgifter kräver kraftsamling. Läkartidningen 2007; 104: 3294-6 Weblänk: http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/7/7950/LKT0744s3294_3296.pdf

Johansson UM, Bosaeus I, Larsson J, Rothenberg E, Stene C, Unosson M. Nutritionsbehandling i äldrevård - ett bortglömt perspektiv. Enkätstudie visar tydliga brister i omhändertagandet av äldre. Läkartidningen 2009; 106: 2538-42 Weblänk:http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/12841/LKT0940s2538_2542.pdf

Akner G, Bosaeus I, Forsum E, Thesleff P. Diagnostiskt prov i klinisk nutrition  för läkarstuderande. Provresultat visar att utbildningen i klinisk nutrition måste förbättras Läkartidningen 2001; 98: 2604-10 Weblänk: http://www.lakartidningen.se/OldPdfFiles/2001/22982.pdf

Akner G, Andersson H, Forsum E, Hallmans G, Thesleff P, Vessby B. Nationellt dokument i klinisk nutrition. Utvecklingsarbete för förbättring av läkarnas grundutbildning. Läkartidningen 1997; 94: 1731-3 Weblänk: http://www.lakartidningen.se/OldPdfFiles/1997/15712.pdf

Svenska doktorsavhandlingar i nutritionsrelaterade ämnen: www.sfkn.se, länken ”Avhandlingar”.

Akner G (ordförande), Boström AM, Gyllensvärd H, Krachler B, Orrevall Y, Rundgren Å, Sahlin NE.Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt. Rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), publicerad november 2014. Weblänk: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Kosttillagg-for-undernarda-aldre/

Akner G, Ellegård L. Klinisk nutrition bör återinföras som medicinsk specialitet. Läkartidningen 2011; 108: 1770 Weblänk: http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/16938/_1770.pdf

Livsmedelsverket 2014. Bättre måltider i äldreomsorgen - vad har gjorts och vad behöver göras? Slutrapport för regeringsuppdraget att inventera genomförda studier och projekt om måltidskvalitet på äldreområdet under perioden 2006-2013. Weblänk: http://www.slv.se/upload/dokument/mat/mat_aldreomsorg/Bättre%20måltider%20i%20äldreomsorgen.pdf 

Kvalitetsregistret Senior Alert. Weblänk: http://plus.rjl.se/senioralert

Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996;54: S59-65 

Socialstyrelsens föreskrift om förebyggande och behandling vid undernäring, SOSFS 2014:10 (M och S). Weblänk: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19550/2014-10-12.pdf

Akner G. Förslag till utveckling och förbättring av mat- och näringsproblem inom äldrevården. Rapport nr 9 i Socialstyrelsens serie ’Mat för äldre inom vård och omsorg’ 2006.

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 04 mars 2015 - 10:50 © Äldre i centrum
Loading   Sökning pågår