ASIH vid livets slut

Av Lennarth Johansson, docent och forskningsledare vid Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum


Avancerad sjukvård i hemmet, ASIH, skiljer sig från den kommunala hemsjukvården framför allt beträffande palliativ kompetens och närvarande läkarinsats. Så borde inte fler äldre få ASIH för att kunna sluta sina dagar i det egna hemmet under trygga och säkra former?

Äldreomsorgen har sedan decennier styrts av den så kallade kvarboendeprincipen, med två ben tydligt förankrade i socialtjänstlagen: dels att möjliggöra att man även med stora vård- och omsorgsbehov kan bo kvar hemma, dels att om behoven är stora och omfattande eller om man inte känner sig trygg, ska man kunna flytta till ett boende. Men i fokus har varit ”att bo kvar hemma”, något som också har kommit att bli mantrat inom äldreomsorgen. Det har medfört att ungefär en fjärdedel av äldreboendeplatserna avvecklats sedan 2000-talets början. Äldre vill ju bo hemma och kan ju dessutom få maximal hemtjänst – då behöver man inte så många platser i äldreboendet, resonerar mången kommunpolitiker.

Kvarboendepolitiken har ofta motiverats med att man kan få hur mycket hjälp som helst hemma. Som ett mått på detta anges ofta den ekonomiska brytpunkten: antalet timmar hemtjänst som kan ges innan kostnaden överstiger den för en plats i äldreboende. Traditionellt har man talat om 120 timmar. Utifrån socialtjänststatistiken kan man konstatera att cirka fyra–fem procent av landets hemtjänsttagare har insatser som ligger över brytpunkten.

Bland personer 80 år och äldre har 23 procent hemtjänst. En mycket stor andel av dessa – närmare sex av tio – får också (kommunal) hemsjukvård, något som framförallt handlar om hjälp med medicinering. I dag ser äldreomsorgens hjälptagare mycket annorlunda ut jämfört med ett par decennier tillbaka. Det handlar om personer i 85–90 års ålder, oftast ensamstående/-boende, med sammansatta behov av sjukvård och äldreomsorg, varav en ökad andel har kognitiva funktionsnedsättningar. Kvarboendepolitikens kon­se­kvenser är att allt sjukare och mer hjälpbehövande äldre bor hemma allt längre, vilket i sin tur medför ökande påfrestningar på sjukvården, hemtjänsten och inte minst anhöriga.

I de flesta fall utlöses flytten till ett äldreboende av akut sjukdom, då en snabbt och kraftigt försämrad hälsa omöjliggör fortsatt kvarboende. Den föregås ofta av ett antal sjukhusvistelser (och besök på akutmottagningen), innan det står klart att medicinska skäl och behov av sjukvård gör att man inte kan bo kvar hemma. För dem som drabbas av demenssjukdom är sjukdomsförloppet mer långdraget. Här fungerar anhöriga som en buffert och får ta ett ökat ansvar i takt med att sjukdomen fortskrider. En flytt­orsak kan därför vara att make/maka eller partner själv drabbas av sjukdom, vilket innebär att man inte kan hjälpa sin närstående längre.

Flytten till institution sker när man passerar en trygghetsbrytpunkt, när den sammantagna upplevelsen av hemmaboendet domineras av otrygghet – och där brister i personalkontinuiteten ytterligare bygger på känslan av otrygghet. Till otrygghetskänslan hör också problem i samordningen av kommunens äldreomsorg och primärvårdens insatser, vilket innebär att hemvården inte klarar av att tillgodose behoven och att kvaliteten i sjukvården i hemmet är dålig.

Erfarenheterna av hur mycket insatser personer får hemma innan flytt är motsägelsefulla. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser (2015) är den genomsnittliga hemtjänstinsatsen cirka 56 timmar och medianåldern vid flytt till äldreboende 86 år i riket. Av Socialstyrelsens lägesrapport 2016 framgår också att 20–25 procent av 80-åringar och äldre inte hade hemtjänst överhuvudtaget när de flyttade till äldreboende. Det innebär att det finns ett betydande ”kvarboendeutrymme”, som inte utnyttjas innan man når den ekonomiska brytpunkten.

Av dagens 80-åringar och äldre bor 17 procent på institution. Bland dem kan man urskilja två grupper: den ena gruppen (motsvarande en tredjedel) utgörs av svårt somatiskt sjuka personer som ofta avlider efter en kort boendetid. Den andra gruppen utgörs av personer med demenssjukdom och som bor en relativt längre tid på boendet innan de avlider. Gränserna mellan grupperna är förstås inte knivskarpa.

Det finns en annan grupp vars vård i livets slut realiserar kvarboendet. Det handlar om personer som drabbas av allvarlig, livshotande sjukdom och som får hjälp hemma livet ut, i stället för att ligga på sjukhus. Denna grupp svårt sjuka, som behöver omfattande sjukvård och omsorg och har en utmätt tid kvar att leva, får alltså ”bo kvar hemma”. Det är personer som får del av landstingets palliativa hemsjukvård eller avancerad sjukvård i hemmet, asih.

Palliativ vård/asih handlar om vård av patienter med svår, obotlig sjukdom (cancer, kol, als) och om tidsbegränsade insatser. Funktionen – att svara för planerade och akuta sjukvårdsinsatser i hemmet – har skiftande organisatoriska former, ansvarsgränser och benämningar: till exempel palliativa team, mobila läkarteam, akutgeriatriska team, sjukvårdsteam, jourläkarbil, bedömningsbil.

Palliativ hemvård beskrivs ofta som en vårdavdelning i hemmet. I vissa fall har asih tillgång till hospiceplatser: möjlighet att erbjuda tillfällig slutenvård. I asihs uppdrag ligger dels att vara ett alternativ till sjukhusvård, dels att underlätta utskrivning från sjukhus. Någon samlad bild av dem som får stöd och hjälp av asih finns inte. Man vet att dessa personer överlag är yngre, samboende och har en så kallad huvuddiagnos, jämfört med äldreomsorgens äldre, ensamboende multisjuka hjälp­tagare. Tillgången till palliativ hemvård varierar över landet, liksom villkoren för att få del av hjälpen.

Majoriteten av dem som flyttar till äldreboende gör det långt innan de utnyttjat maximala hjälpinsatser i hemmet. Vanligtvis drivs processen av att den äldre drabbas av akut sjukdom, vilket innebär att hen varken kan, vill eller orkar bo kvar hemma. Paradoxalt nog har svårigheterna att få en plats i äldreboende fått äldreboendet att framstå som den enda lösningen på bristerna i hemvården. Samtidigt kan man ifrågasätta om en flytt till ett äldreboende alltid innebär att man får en bättre vård och omsorg än vad som är möjligt att kunna få hemma.

Drabbas man av cancer i hög ålder kan man med asih få hjälp att sluta sina dagar i det egna hemmet. Erfarenheter från asih visar att svårt sjuka människor kan få en trygg och säker vård i hemmet i livets slut. Borde inte fler äldre än i dag, med hjälp av asih, kunna få sluta sina dagar i det egna hemmet?

En aktuell studie visar också att var tredje patient i den kommunala hemsjukvården riskerar en vårdskada. asih skiljer sig från den kommunala sjukvården framförallt beträffande palliativ kompetens och en mer närvarande läkarinsats. Det kan synas cyniskt att man måste ha rätt diagnos för att komma ifråga för avancerad sjukvård i hemmet!

Ädelreformen tycks definitivt ha cementerat vården av de äldre som en kommunal uppgift. Men faktum är att landstinget har ett fortsatt ansvar för att erbjuda sjukvård till hela befolkningen. I dag får bara en mindre grupp tillgång till en avancerad sjukvård i hemmet. Medan landstinget har utvecklat asih som ett alternativ till sluten vård på sjukhus i livets slut – härtill nödd och tvungen, med tanke på nedskärningarna inom akutsjukvården – har landstingen inte erbjudit samma möjligheter för äldre som vill bo kvar och dö hemma, vilket samtidigt skulle kunna minska trycket mot sjukhusen och äldreboendet.

Jag vill påstå att kvarboendepolitiken sviktar på båda sina ben. Dels har kommunerna ransonerat sitt äldreboende till den grad att man inte kan erbjuda plats i ett äldreboende till dem som har ett omfattande behov av vård och omsorg, dels handlar det om att landstinget inte har tagit sitt ansvar för nödvändiga sjukvårdsinsatser för både den äldre hemmaboende befolkningen och dem som bor på äldreboende.

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 03 oktober 2016 - 11:49 © Äldre i centrum
Loading   Sökning pågår