TEMA Äldre tycker att inflytande är viktigare än valfrihet

Av Ingrid Hjalmarson [ingrid.hjalmarson@aldrecentrum.se], utredare vid Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum


Äldre vill självklart välja i hemtjänsten – men hellre bestämma över innehållet än vilken utförare det ska vara. Det visar en utvärdering i Stockholm, som har flest privata utförare i landet.

När Stockholms stad 2002 införde kundval i hemtjänsten var det första gången som invånarna hade möjlighet att välja hemtjänstutförare. Rätten att välja innebar också en möjlighet att byta utförare. Stiftelsen Äldrecentrum fick uppdraget att göra en mindre utvärdering där personer som hade valt hemtjänst intervjuades. Under de följande åren fick Äldrecentrum ytterligare ett uppdrag att samla in erfarenheter av kundval i hemtjänsten.

Kundval är en fråga som inte bara engagerar politiker utan också många av dem som har valt hemtjänstutförare. Frågan om kundval har ofta kommit upp i intervjuer med personer som har hemtjänst, även när ämnet inte har gällt valet av hemtjänstutförare.

Tidigare hade personer med hemtjänst inte något inflytande i beslutsprocessen. En biståndshandläggare avgjorde behovet och en hemtjänstenhet med ett geografiskt områdesansvar utförde tjänsten. Att införa kundval var därför en stor förändring, inte bara för dem som hade hemtjänst utan också en radikal förändring för Stockholms stad i sättet att förmedla välfärdstjänster. Det krävde omfattande administrativa förberedelser. Vilka krav skulle gälla för de företag som fick tillstånd att utföra hemtjänst? Hur skulle information spridas, både om möjligheten att välja och om de olika alternativen. Det var några frågor som måste besvaras innan kundvalet kunde sjösättas.

Stockholm var inte den första kommunen i regionen som införde kundval. I Nacka och Täby tillämpades också New public management och där fanns redan marknadsmodeller för hemtjänst. Beslutsfattarna hoppades att förändringen skulle leda till högre kvalitet och lägre kostnader. De som inte var nöjda med hemtjänsten skulle byta utförare och på så vis tvinga företagen att leverera tjänster med god kvalitet.

De som ingick i Äldre­centrums studier intervjuades kort efter att de valt hemtjänstutförare. Frågor som ställdes var hur de hade uppfattat möjligheten att välja och hur valet hade gått till. Endast ett fåtal kände till rätten att välja innan de hade ansökt om hemtjänst. Relativt många hade svårigheter att beskriva hur valet hade gått till och en del kom inte alls ihåg situationen för att de hade legat på sjukhus och behövde hemtjänst när de skrevs ut. De hade fått hjälp att välja hemtjänstutförare på sjukhuset innan de själva kunde medverka – en 90-årig kvinna som inte hade förstått att hon hade haft möjlighet att välja sa ”nu förstår jag varför du vill intervjua mig”.

De allra flesta som intervjuades tyckte att det var bra och ganska självklart att kunna välja. Varför inte, undrade många. Däremot var det enbart några enstaka som var nöjda med att valet bara omfattade hemtjänstutföraren. Det var inte utföraren som var viktigast, utan att kunna bestämma vad hjälpen skulle innehålla, när den skulle utföras och gärna också av vilken personal.

Valet av hemtjänstutförare hade däremot ofta varit svårt. Den främsta orsaken var att alternativen både var okända och för många. 2002 fanns det som mest cirka 20 alternativa enheter i de olika stadsdelsförvaltningarna.

I dag är det betydligt fler.

De intervjuade tyckte att informationen om de olika företagen inte hade gett någon vägledning. De var så lika och intetsägande att de inte gick att se några skillnader. Dålig syn och hörsel var andra faktorer som försvårade möjligheten att ta till sig informationen. Några av de intervjuade undrade hur de skulle kunna välja utan att veta mer om alternativen. Ett sätt kunde enligt en av de intervjuade vara att man fick prova sig fram. En 87 årig kvinna berättade ”Jag valde företaget xx, det var det enda namnet jag kände igen när biståndshandläggaren berättade om företagen. Det namnet står på en skylt då man åker förbi sjukhuset”.

I stället var det vanligt att fråga grannar och vänner som redan hade hemtjänst. Ofta var det sådana rekommendationer som hade avgjort valet. Några hade valt utförare för att de ville ha en speciell person som de kände till. En annan faktor som värderades högt var att hemtjänsten hade lokaler i grannskapet – med tanken att snabbt kunna få hjälp om något oförutsett hände.

Svårigheterna att bilda sig en uppfattning om de olika alternativen minskade möjligheten att göra ett informerat val. Det är en central förutsättning för att ett kundvalssystem ska fungera och innebär att de som väljer känner till alternativen och har de fysiska förutsättningar som krävs för att göra ett val. En studie från Aging research center 2011 visade att många inte längre har de förutsättningarna. Andelen äldre som själva väljer hemtjänst­utförare på egen hand har varit relativt låg. Förekomsten av kognitiva funktionsnedsättningar är en förklaring.

Möjligheten att byta hem­tjänst­utförare uppfattades i allmänhet också mycket positivt. Men mest i teorin – i praktiken var byten ovanliga. De som hade funderat på att byta tyckte att det hade varit svårt. De undrade bland annat över hur de skulle bli behandlade av hemtjänsten innan en ny hade börjat. Det fanns heller inga garantier för att en annan hemtjänstutförare skulle vara bättre. ”Man vet vad man har men inte vad man får”, konstaterade en 82-årig kvinna.

Samtidigt som de allra flesta visade förståelse för att biståndshandläggarna skulle vara neutrala och inte ge någon vägledning i valet, var detta ett irritationsmoment. Eftersom valet upplevdes som svårt, önskade många att det fanns någon att prata med. Det var inte bara valet som var svårt. För en del var hela situationen att behöva hemtjänst ny och inte så enkel att hantera. Hemtjänst är något som de allra flesta är tacksamma över men helst hade klarat sig utan. En 89-årig kvinna beskrev sin situation: ”Det var vissa saker som fungerade bra – andra saker var det si och så med, men jag ville bara bli av med hemtjänsten så fort som möjligt och klara mig själv”.

För att ge äldre som behövde hemtjänst ett större inflytande erbjöd en del kommuner i början av 1990-talet personer 75 år eller äldre servicetjänster utan någon behovsbedömning. Kommunerna tillämpade en tolkning av socialtjänstlagen, som en hovrättsdom för några år sedan fastslog var olaglig. Linköpings kommun var den mest kända av dessa kommuner och utökade efter några år rätten att välja hemtjänst till att även omfatta personlig omvårdnad.

Äldrecentrum utvärderade ett liknande försök i Stockholms stad, där personer 80 år eller äldre kunde göra en förenklad skriftlig ansökan om hemtjänst med serviceinsatser. Omfattningen var begränsad till mellan en och fyra timmar per månad. En skillnad gentemot den ordinarie hemtjänsten var att de äldre beviljades en viss tid, som de inom vissa ramar kunde använda fritt, och inte någon eller några bestämda insatser som de inte kunde påverka.

Intervjuerna visade att de som hade förenklad hemtjänst noga planerade hur tiden de hade till sitt förfogande skulle användas och hade en dialog med hemtjänstpersonalen om detta. I den ordinarie hemtjänsten är den formen av dialoger mer sällsynta eftersom det är biståndsbesluten som styr personalens arbete. Möjligheterna att göra spontana förändringar är ofta begränsade.

Ett tankeväckande resultat var att flera av dem som hade valt att ansöka om hemtjänst med den förenklade modellen tidigare avstått från hemtjänst, för att de inte ville vara med om en behovsbedömning.

I kunskapsöversikten Vem ska bestämma vad i hemtjänsten redovisades flera studier som visar att det är vanligt att äldre inte tycker om att vara med om behovsbedömning. Anledningen är att den kan få en djupare betydelse och tydliggöra den förändring i livet det innebär att gå från oberoende till att inte längre klara sig på egen hand. Som behovsbedömningen oftast är organiserad finns det en risk att förfarandet inte upplevs som positivt och därför heller inte bidrar till att ge de äldre personerna trygghet.

Därför är det mycket glädjande att regeringen i en lagrådsremiss föreslår att kommunerna ska få rätt att erbjuda hemtjänst utan behovsbedömning till äldre. Förslaget är helt i linje med den kunskap som finns om äldres önskemål om att ha ett ökat inflytande och kan bidra till att nya mer lättillgängliga former av hemtjänst utvecklas.

Att ge äldre möjlighet att själva bestämma över sin hemtjänst överensstämmer med de grundläggande principerna för äldreomsorgen. De betonar rätten till självbestämmande, att kunna behålla sin integritet, att känna trygghet och att ha valfrihet. Äldreomsorgens värdegrund betonar också äldre personers rätt att ha inflytande över den äldreomsorg de är beviljade.

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 07 juni 2018 - 15:22 © Äldre i centrum

Tillbaka till #1/18 Omsorgens marknad »

REFERENSER

Socialdepartementet (2017). Förenklat beslutsfattande om hemtjänst för äldre. Lagråds­remiss.

Hjalmarson I (2014). Vem ska bestämma vad i hemtjänsten? Rapport 2003:4, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Meinow B, Parker M & Thorslund M (2011). Consumers of eldercare in Sweden: the semblance of choice. Social science & medicine, 73(9), 1285-1289.

Hjalmarson I. (2003) Valfrihet i äldreomsorgen – en reform som söker sin form. En utvärdering av kundvalsmodellen i Stockholms stad. Rapport 2003:4, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Hjalmarson I. (2006). Man söker inte hjälp i onödan. Rapport 2006:1, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Hjalmarson I & Norman E (2004). Att välja hemtjänst. Socialstyrelsen.

Loading   Sökning pågår