TEMA Har vårdvalsreformen skapat ojämlikhet?

Av Bo Burström [bo.burstrom@ki.se], professor vid institutionen för folkhälsovetenskap, avdelningen för socialmedicin, Karolinska institutet, samt överläkare vid Stockholms läns landstings Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin


De omkring 270 nya vårdcentraler som etablerats i och med vårdvals­reformen inom primärvården har mest gynnat dem som har mindre vårdbehov. För äldre med komplexa behov har det blivit svårare med samordning av vården.

Det svenska välfärdssystemet, inklusive hälso- och sjukvården, etablerades under efterkrigstiden med målsättning att skapa ett övergripande offentligt system som på ett jämlikt sätt skulle tillhandahålla tjänster av hög kvalitet till hela befolkningen. Den höga kvaliteten skulle omfatta alla typer av välfärdstjänster, inklusive skola, vård och omsorg, och samtidigt tillgodose medelklassens krav, vilket ansågs som en förutsättning för deras lojalitet med systemet och beredvillighet att bidra till skattefinansieringen. Det skulle också minska behovet av alternativa, privat finansierade välfärdstjänster.

Ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård ligger till stor del på landsting och regioner, som tar in skatter och inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen förmedlar eller upphandlar vård för den lokala befolkningen. Även hälso- och sjukvården baseras på jämlikhet och vård på lika villkor efter behov. Den största delen av hälso- och sjukvården bedrivs av offentliga utförare, men sedan 1990-talet har en ökande andel privata utförare tillkommit.

Primärvården ses som grunden för hälso- och sjukvården i Sverige, och är den första instans befolkningen kommer i kontakt med vid behov av vård. Primärvården ska ha övergripande ansvar för hela människan, under hela livsloppet, för alla hälsoproblem och sjukdomstillstånd, från hälsofrämjande och förebyggande arbete till behandlande och rehabiliterande vård. Äldre personer har högre sjuklighet, större behov av vård och därmed högre vårdutnyttjande än de yngre.

År 2010 genomfördes vårdvalsreformen nationellt inom primärvården, vilket innebar att vårdgivare som uppfyller vissa av landstingen uppställda kriterier fick rätt att fritt etablera en mottagning, lista patienter och bedriva primärvård på landstingets bekostnad. Vidare fick invånare rätt att fritt välja vårdgivare. Reformen innebar också att vårdgivare fick ansvar för listade patienter, men inte som tidigare för hälsan bland befolkningen i området. Samtidigt med reformen gjordes ändringar av ersättningssystem i primärvården.

Ett mål med reformen var att öka tillgången till vård, men också att genom konkurrens stimulera till nytänkande och innovativa lösningar i primärvård. Vilka blev då effekterna?

Totalt har cirka 270 nya vårdcentraler etablerats sedan år 2010. Riksrevisionens rapport Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? fann att de flesta etablerats i de största städerna och i mer välbärgade områden och att ingen innovation egentligen skett. En vetenskaplig studie fann liknande men begränsade effekter på etablering. Flera andra studier rapporterade att det blivit ökat fokus på korta besök, och att antalet besök totalt sett ökat men att den största ökningen skett bland personer med mindre behov.

Studier som undersökt vårdens process och inre arbete visade att: patienter sågs som kunder i större utsträckning, prioriteringar ändrades till mer efterfrågestyrd vård och fokus på personer med mindre behov, vården blev uppdelad i mindre delar och på fler besök, samverkan sjuksköterska-läkare blev mindre och integrerad vård inte gavs incitament.

Patientnöjdheten var relativt oförändrad, högre bland dem som hade privata vårdgivare, men dessa låg oftare i välbärgade områden.

Effekter på resultat var sammantaget att: samordning och integrering blev svårare, fokus i större utsträckning lades på kurativ behandling än på förebyggande och hälsofrämjande åtgärder, holistisk vård och samverkan med övriga instanser motverkades och primärvårdens effekt på befolkningens hälsa minskade.

Vissa effekter, till exempel på etableringar, tillskrevs vårdvalsreformen – andra tillskrevs också ändringar i ersättningssystemen, till exempel ökningen av besök bland dem med mindre behov.

Vårdvalsreformen medförde alltså ökad etablering av mottagningar och tillgång till primärvård, men mest bland personer med mindre behov av vård. Den medförde ökade svårigheter för samordning av vård för personer med komplexa behov. Den statliga utredningen Effektiv vård föreslog bland annat mot den bakgrunden att äldre personer med komplexa vårdbehov skulle undantas från reformen.

Landstingens möjligheter att styra primärvårdens lokalisering minskade. Bland läkare och sjuksköterskor fanns blandade uppfattningar om reformen, vissa menade att personer med större behov inte längre prioriterades.

Resursfördelningen till primärvården har blivit mer beroende av vårdgivarnas lokalisering, patientens val av vårdgivare och efterfrågan på vård. Ersättningssystemens utformning kan påverka hur patienter prioriteras.

Sammantaget kan reformen ha försämrat primärvården med avseende på jämlikhetsaspekter. Fortsatt uppföljning är därför viktig, också av hur ersättningssystemens utformning kan modifiera detta.

Skriv ut den här sidan
Senast uppdaterad 07 juni 2018 - 14:48 © Äldre i centrum

Tillbaka till #1/18 Omsorgens marknad »

STUDIER & RAPPORTER

Denna artikel återger huvud­fynden i studien Equity aspects of the primary health care choice reform in Sweden – a scoping review, publicerad 2017 i International journal for equity in health.

 Studien baseras på en sammanställning av sex vetenskapliga artiklar och nio andra rapporter som redovisar erfarenheter av den svenska vårdvalsreformen i primärvården.

Resultaten i studien presenteras enligt effekter på primärvårdens struktur, process och resultat, och uppdelat på effekter av reformen och effekter av ersättningssystem, med fokus på jämlikhetsaspekter i dessa avseenden.


REFERENSER

Socialdepartementet. Kommissionen för jämlik hälsa. 
http://kommissionjamlikhalsa.se

Burström B, Burström K, Nilsson G, Tomson G, Whitehead M, Winblad U (2017). Equity aspects of the Primary Health Care Choice Reform in Sweden – a scoping review. Int J Equity Health. 2017;16(1):29.

Rothstein B (2004). Vad bör staten göra? Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik.SNS Förlag.

Effektiv vård. SOU 2016:2.

Fredriksson M, Blomqvist P, Winblad U (2012). The trade-off between choice and equity: Swedish policymakers’ arguments when introducing patient choice. J European Social Policy 2012;23:192-209.

Donabedian A (1988). The quality of care – how can it be assessed? JAMA 1988;260:1743-1748.

Riksrevisionen (2014). Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? RiR 2014:22.

Isaksson D, Blomqvist P, Winblad U (2016). Free establishment of primary care providers: effects on geographical equity. BMC Health Services Research 2016; 16:28.

Maun A, Nilsson K, Furåker C, Thorn J (2013). Primary healthcare in transition – a qualitative study of how managers perceived a system change. BMC Health Services Research 2013, 13:382.

Hollman D, Lennartsson S, Rosengren K (2014). District nurses’ experiences with the free-choice system in Swedish primary care. Br J Community Nursing 2014;19:30-35.

Mohmand S (2014). Vård på lika villkor i primärvården efter vårdval i Stockholm. En kvalitativ studie. Examensarbete, läkarprogrammet, Karolinska institutet.

Beckman A, Anell A (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Serv Res. 2013;13:452.

Dahlgren C, Brorsson H, Svereus S, Rehnberg C (2013). Fem år med husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm. Karolinska institutet.

Agerholm J, Bruce D, Ponce de Leon A, Burström B (2015). Equity impact of a choice reform and change in reimbursement system in primary care in Stockholm County Council. BMC Health Services Research 2015;15:420. DOI 10.1186/s12913-015-1105-8.

Vårdval och jämlik vård inom primärvården. En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande. Myndigheten för vårdanalys, Rapport 2015:6.

Glenngård AH (2012). Vad påverkar 
patientupplevd kvalitet i primär­vården? 
Myndigheten 
för vårdanalys.

Loading   Sökning pågår