Strokesjukvården har förbättrats med vård av team på strokeenheter, snabbare omhändertagande och trombolys anser professor Kjell Asplund. Han är inte nöjd med vården och omsorgen efter utskrivningen från sjukhuset.

Kjell Asplund, pensionerad medicinprofessor, har varit med på olika sätt i strokesjukvården sedan 1970-talet. Han var med om att bygga upp det nationella kvalitetsregistret Riks-Stroke och är nu dess ordförande. Hur har utvecklingen för stroke­vården varit?

– För patienten har det varit ett stort lyft. Förr fanns bara allmän internmedicinsk kompetens med små specialkunskaper om stroke och få rehabliteringsinsatser. Nu möter de allra flesta specialutbildade team med allt från undersköterskor till överläkare. Det har höjt strokevårdens anseende och betyder mycket för personalens självkänsla, anser han.

Han påpekar samtidigt att alla specialiteter anser själva att de inte får den uppskattning de förtjänar av kollegor inom andra discipliner och så är det med strokevården också. En doktorandstudie i Umeå har nyligen undersökt drivkrafter och hinder för att utmönstra gamla metoder och införa nya behandlingar.

Ett genomgående hinder i strokevården var att personalen ansåg att den har låg status och lägre än hjärtsjukvården till exempel. Där är det lättare att få igenom förändringar snabbt. En del anser också att statusen hålls nere av att läkarnas roll är mindre central vid stroke, där omvårdnads- och rehabiliteringspersonal betyder förhållandevis mycket mer.

Kjell Asplund:

– Antalet vårddagar i sjukvården är ungefär lika stort för stroke- och hjärtpatienter men resurserna är betydligt större i hjärtsjukvården. Inom forskningen är det en mycket stor skillnad!

Den nya årsrapporten från Riks-Stroke (se referens) tar speciellt upp trombolys, en behandling för att lösa upp blodproppar vid hjärninfarkt som nu ges till i genomsnitt en tiondel av de insjuknade. Den har också högsta prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

– Det är en effektiv behandling om den används rätt. Det är en minoritet av strokepatienterna som har nytta av den, men fler än i dag borde få tillgång till den. Det finns utrymme för att göra fler behandlingar på många sjukhus.

För strokevårdens anseende har trombolysen betytt mycket anser han:

– Eftersom tiden från insjuknande till behandling är avgörande kan man inte längre låta strokepatienter ligga tolv timmar på akuten. Nu är det en helt annan skjuts. Man förstår att de behöver kvalificerad bedömning från början och snabb omvårdnad.

Även ambulanstransporterna har påverkats genom trombolyslarm. På många håll i landet hade stroke förut låg prioritet för ambulansen. Om personalen nu möter en person som eventuellt har stroke ska de larma sjukhuset utifrån vissa kriterier som de flesta landsting har. Vid ett sådant larm väntar en läkare eller trombolyssjuksköterska på akuten för omedelbar bedömning och datortomografi (för att utesluta hjärnblödning).

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer har vård på strokeenhet högsta prioritet. Nu vårdas 85 procent av alla strokepatienter på strokeenhet. Varför är det så viktigt?

– Patienten får träffa ett kompetent team. Just att arbeta i team är en framgångsrik modell för stroke med medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad och rehabiliteringsinsatser. Alla komponenterna behövs, men omvårdnad är mycket viktigt vid stroke. Många har svårt att kommunicera, svälja och är urininkontinenta. Nutritionsproblemen är stora och det finns risk för liggsår, säger han.

Liggsår var vanligt förr, men förekommer nu så sällan i strokesjukvården att Riks-Stroke slutat fråga om det. Trots att majoriteten av patienterna kommer till strokeenhet i dag är det femton procent som inte gör det. Om patienten vårdas för stroke på en vanlig vårdavdelning är medelåldern 3,5 år högre. Äldre har alltså mindre chans att få vård på strokeenhet?

– Genom att strokeenheterna byggts ut har tillgången för äldre ökat, men vissa sjukhus prioriterar yngre framför äldre fortfarande. Äldre har precis lika stor nytta av att vårdas på strokeenhet, de kan till exempel tillgodogöra sig rehabilitering lika bra. Det kan också finnas andra skäl för att äldre vårdas på andra avdelningar. Det kan vara multisjuka som får stroke i anslutning till andra sjukdomar som cancer eller hjärtinfarkt.

– Det är ändå ingen jätteskillnad. Strokesjukvård är mer jämlik än till exempel hjärtsjukvård, anser Kjell Asplund.

Det finns skillnader mellan könen när det gäller stroke. Kvinnor får allvarligare stroke, mindre trombolys, mindre statiner som sekundärprevention och färre får uppföljande läkarbesök efter tre månader. Vad är orsakerna till det?

– Under lång tid har kvinnor fått allvarligare stroke, även justerat för åldern. Kvinnor är fyra år äldre än män vid insjuknandet. Det går inte att förklara den sämre funktionen med skillnader i vården. De kan vara svårare sjuka och ha sämre adl-förmåga redan innan. Rehabiliteringsinsatserna är inte olika, men kvinnor är mindre nöjda.

– Det är inga stora skillnader i trombolysbehandling, det rör sig om högst en procentenhet mindre bland kvinnor. För statiner är det en tydlig könsskillnad, sju procentenheter när man tagit hänsyn till ålder. Där kan man tala om diskriminering. Kvinnor får lika ofta hjärninfarkt som män. Efter hjärninfarkt ska man som grundregel ha statiner för att förhindra en ny propp. Män har ofta statiner redan när de insjuknar i stroke på grund av hjärtsjukdom.

– Det finns en viss risk att äldre får biverkningar av statiner. En mer sällsynt biverkning är att muskeltrådar förstörs. Därför är återbesöket hos
läkare så viktigt, säger han.

Nu är det 64 procent av kvinnorna mot 70 procent av männen som fått återbesök hos läkare efter 3 månader. Fler män får också återbesök på sjukhusets öppenvårdsmottagning. Kjell Asplund kan inte hitta någon annan orsak än köns- eller åldersdiskrimi­nering.

Om han är ganska nöjd med strokesjukvårdens utveckling så gäller det inte tiden efter utskrivningen:

– Socialstyrelsens nationella utvärdering av strokevården visar mycket stor variation från kommun till kommun. Där handlar det om omsorg och om socialt stöd. Omsorgsdelen sköts bättre men hemtjänsten har inte så stor kunskap om stroke och många olika personer kommer och går. Det sociala stödet har allmänt blivit sämre, inte bara efter stroke. Det gäller att få sitta och prata en stund, komma ut och få umgås med andra.

Det innebär att behovet av anhörigas insatser blir stort. En hög andel var beroende av hjälp och stöd från närstående 3 månader efter insjuknandet, även de som bor på äldreboenden. Det visar uppgifter som patienterna själva rapporterat.

Hittills har Riks-Stroke redovisat data från sjukvården samt patientenkäter efter tre månader och också nu uppföljning efter ett år (se faktaruta). Det finns en projektplan för att samköra data från Riks-Stroke med Socialstyrelsens register över kommunala insatser som är baserat på brukarnas personnummer.

– Det ska vi göra så snart Socialstyrelsen tycker att tiden är mogen, säger han.

Referenser: Riks-Stroke. Årsrapport 2010. Ett år efter
stroke. ett-årsuppföljning 2010. Riks-Stroke. Rapport 2011.