Arvet, miljön eller både och? Som förklaring till vad som orsakar Alzheimers sjukdom kan mycket väl alla tre alternativen vara rätt. Det anser professor Laura Fratiglioni vid ARC (Aging Research Center), som forskar på riskfaktorer för den mest utbredda formen av demens.

Alzheimers sjukdom har varit känd i närmare hundra år. Nästan lika länge har den förblivit en gåta. Fortfarande är orsakerna till sjukdomen oklara men visst har forskningen kommit en bra bit på väg, hävdar Laura Fratiglioni, neuroepidemiologist från universitetet i Florens som i dag forskar och handleder studenter inom Äldrecentrums Kungsholmsprojekt.

Alzheimer går i släkten
  – Ser man till de senaste tio åren får man säga att det har hänt mycket. Forskningen har fått något av ett genombrott, bland annat genom de olika genetiska upptäckterna. De genetiska upptäckterna har gett vetenskapliga belägg för något man länge misstänkt, nämligen att "Alzheimer går i släkten". Flera kromosomförändringar, genmutationer, har hittats – den senaste i höstas (1997, red anm) – som ger upphov till sjukdomen. Mutationerna finns i kromosomerna 1, 12, 14 och 21.

Dessa mutationer är dominanta anlag och nedärvs enligt de mendelska ärftlighetslagarna. Sannolikheten att den som bär på anlaget skall överfora det till sina barn är alltså 50 procent. Mutationerna är visserligen sällsynta men förklarar varför Alzheimers sjukdom är så utbredd i vissa släkter, säger Laura Fratiglioni.
  – Det finns inga exempel på personer som har någon av dessa kromosomförändringar utan att förr eller senare utveckla sjukdomen. Hos dessa är orsaken till Alzheimers sjukdom med andra ord helt och hållet ärftligt betingad.

Men 95 procent av dem som utvecklar sjukdomen saknar denna typ av kromosomförändringar. Varför de ändå drabbas är ännu oklart. Däremot har forskarna spårat en rad faktorer som ökar – eller minskar – risken för Alzheimers sjukdom. Även här har genetiken kommit med ett värdefullt bidrag genom upptäckten av riskfaktorn Apolipoprotein E, förkortat ApoE.
  – Det är ett protein som finns i formerna e1, e2, e3 och e4. Varje individ har en av dessa fyra varianter och de med e4 löper en större risk att utveckla sjukdomen.
  – Resultaten från Kungsholmsprojektet visar en tre gånger så hög risk. Och ungefär 70 procent av dem som drabbats av Alzheimer har ApoE4. Våra siffror får stöd av en nyligen publicerad amerikansk undersökning (1997, red anm).

Risken ökar med åldern
ApoE4 är en av tre riskfaktorer som idag är allmänt accepterade i forskarvärlden. De båda andra är ålder – risken ökar efter 65 år – och förekomsten av demens i familjen.
  – Med det menas att man har en förälder eller ett syskon med Alzheimer. På Kungsholmen har vi funnit att förekomsten av sjukdomen i även nästa släktled, hos till exempel en mormor, ökar risken.
  – Varför demens i familjen är en riskfaktor vet vi inte. Det kan bero på en ärftlig komponent som vi ännu inte upptäckt, men det kan likaväl vara något i miljön – eller naturligtvis både och.

Kvinnor löper större risk
Förutom dessa tre riskfaktorer finns en rad andra som intresserar forskarna. Här krävs dock mer studier innan sambanden kan sägas vara vetenskapligt belagda.
  – På Kungsholmen har vi funnit att kvinnor löper större risk att drabbas. Att sedan betydligt fler kvinnor än män får Alzheimers sjukdom, beror helt enkelt på att de lever längre.
  – Blodtryck kan vara en annan riskfaktor.

Samband mellan arbetsmiljö och Alzheimers sjukdom är ett relativt outforskat område som nu börjat studeras. Internationella undersökningar pekar på att elektromagnetisk strålning kan vara en riskfaktor.
  Intressant är också kopplingen mellan utbildningsnivå och Alzheimers sjukdom. Sambandet fanns länge med i bilden men få studier kunde styrka det. Senare undersökningar har åter aktualiserat det, bland annat visar en berömd italiensk studie en dramatisk riskökning för personer som saknar skolutbildning. 
  – I Kungsholmsprojektet har vi delat in populationen i personer med mer respektive mindre än åtta års skolgång. Riskökningen är tydlig för de lägre utbildade. Andra undersökningar visar ett dosrelaterat samband, det vill säga ju fler utbildningsår desto lägre risk.

Varför skulle då lågutbildade löpa en större risk att få Alzheimers sjukdom? Det finns olika hypoteser. En utgår från att hjärnans synapser och neuroner ökar i antal av mental aktivitet. Demensen förstör dessa oavsett om man är låg- eller högutbildad men eftersom den senare kategorin har ett större förråd av synapser och neuroner visar sig de första sjukdomssymptomen långt senare.
  – En annan hypotes är att låg utbildning är kopplat till sociala faktorer, livsstil, diet eller något annat, och att det snarare är någon av dessa som ger upphov till riskökningen.
  – I så fall skulle låg utbildning vara en indikator och inte en riskfaktor.

Flera faktorer i kombination
Laura Fratiglioni tror att det finns flera olika kombinationer av faktorer som orsakar Alzheimers sjukdom. Hon brukar illustrera detta med ett antal cirklar eller "pajer".
  – Bitarna i varje paj motsvarar faktorer som är nödvändiga för att sjukdomen skall utvecklas. Den första pajen kan bestå av "genmutation" och "ålder" och är orsaken till Alzheimers sjukdom hos en grupp individer. 
  Nästa kan vara uppdelad i tre bitar: ålder, ApoE4 och, kanske, högt blodtryck. Denna kombination skulle kunna orsaka sjukdomen hos en annan kategori.
  – Observera att tar man bort en av dessa pajbitar så försvinner hela orsakssambandet.

Svaren låter nog vänta på sig
Hur många "pajer" det finns eller hur de olika orsakskombinationerna ser ut i praktiken vet man ännu inte. Och svaren får vi sannolikt vänta på, tror Laura Fratiglioni och jämför sitt område med cancerforskningen.
  – De har ju 30 års försprång och har fortfarande långtifrån alla svar. Dessutom finns en fundamental skillnad i förutsättningar. Inom cancerforskningen är det lättare att hitta en lämplig population att forska på eftersom cancersjuka rätt omgående kommer i kontakt med sjukvården.
  Många med demens lever ute i samhället, i det tysta, och det kan dröja fyra, fem år från att de första symptomen uppträder, till att en diagnos ställs.

Förebygga sjukdom
  – För att hitta våra populationer måste vi göra som här på Kungsholmen, gå ut till en större grupp och ta reda på vilka av dessa som har Alzheimers sjukdom. Sådant är naturligtvis mer resurskrävande.

Demensforskningen har dock ett annat mer näraliggande syfte än att klargöra samtliga orsakssamband. Prevention.
  – Om låg utbildning, högt blodtryck, elektromagnetisk strålning visar sig vara riskfaktorer, ja, då finns ju faktiskt saker man kan göra för att förebygga sjukdomen. Det gäller också ifall de senaste rönen om östrogenbehandling under klimakteriet stämmer, att det minskar risken för Alzheimers sjukdom.
  – För oss som forskar på riskfaktorer för Alzheimers sjukdom har frågan om prevention självfallet högsta prioritet. 


(tidigare publicerad i Äldrecentrum nr 4/1997)